Lampiran IV : Peraturan Walikota Batam

Nomor : 55 Tahun 2014

Tanggal : 30 Desember 2014

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Cahaya Rahayu

Nip : 19760128 200003 2 004
Jabatan : Staf Sie Kesga & Gizi Dinas Kesehatan Kota Batam

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor: 481/Kesmas/SPT/DINKES, tanggal 18 Maret

2020 perjalanan dinas dalam daerah Darat ke UPT Puskesmas Batu Aji, dengan ini kami menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Uang Transport Rp 800.000,-

JUMLAH Rp 800.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui : Batam, Februari 2021

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksanan Perjalanan Dinas

dr. Ciska Irma T, M.Kes Dewi Cahaya Rahayu, SKM

NIP. 19630513 199803 2 001 NIP. 19760128 200003 2 004
 Lampiran IV : Peraturan Walikota Batam
Nomor : 55 Tahun 2014
Tanggal : 30 Desember 2014

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Febry Fersila Dewi

Nip : 19820228 200312 2 005
Jabatan : Staf Sie Kesga & Gizi Dinas Kesehatan Kota Batam

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor: 481/Kesmas/SPT/DINKES, tanggal 18 Maret

2020 perjalanan dinas dalam daerah Darat ke UPT Puskesmas Batu Aji, dengan ini kami menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Uang Transport Rp 110.000,-

JUMLAH Rp 110.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui : Batam, 18 Maret 2020

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksanan Perjalanan Dinas

dr. Ciska Irma T, M.Kes Febry Fersila Dewi

NIP. 19630513 199803 2 001 NIP. 19820228 200312 2 005
 Lampiran IV : Peraturan Walikota Batam
Nomor : 55 Tahun 2014
Tanggal : 30 Desember 2014

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asniwati
Nip : 19741106 200801 2 007
Jabatan : Staf Sie Kesjaor Dinkes Kota Batam

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor: 1894/Kesmas/SPT/DINKES, tanggal 11

November 2019 perjalanan dinas dalam daerah darat ke Wilayah kerja UPT Puskesmas Sei Pancur,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Uang Transport Rp 110.000,-

JUMLAH Rp 110.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui : Batam, 11 November 2019

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksanan Perjalanan Dinas

dr. Ciska Irma T, M.Kes Asniwati

NIP. 19630513 199803 2 001 NIP. 19741106 200801 2 007
 Lampiran IV : Peraturan Walikota Batam
Nomor : 55 Tahun 2014
Tanggal : 30 Desember 2014

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eny Yuliawati

Nip : 19700708 199203 2 012
Jabatan : Kepala Seksi Kesehatan Lingkungan Dinkes Kota Batam

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor: 1686/Kesmas/SPT/2019, tanggal 07 Oktober

2019 perjalanan dinas dalam daerah darat Puskesmas Sei Pancur, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Uang Transport Rp 110.000,-

JUMLAH Rp 110.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui : Batam, 08 Oktober 2019

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksanan Perjalanan Dinas

dr. Ciska Irma T, M.Kes Eny Yuliawati

NIP. 19630513 199803 2 001 NIP. 19700708 199203 2 012
 Lampiran IV : Peraturan Walikota Batam
Nomor : 55 Tahun 2014
Tanggal : 30 Desember 2014

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARLAN YULFAR,SKM,M.Kes

Nip : 19640709 198803 1 015
Jabatan : KEPALA SEKSI KESGA & GIZI DINKES KOTA BATAM

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor: 481/Kesmas/SPT/DINKES, tanggal 18 Maret

2020 perjalanan dinas dalam daerah Darat ke UPT Puskesmas Batu Aji, dengan ini kami menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Uang Transport Rp 110.000,-

JUMLAH Rp 110.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui : Batam, 18 Maret 2020

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksanan Perjalanan Dinas

dr. Ciska Irma T, M.Kes Arlan Yulfar, SKM,M.Kes

NIP. 19630513 199803 2 001 NIP. 19640709 198803 1 015
 Lampiran IV : Peraturan Walikota Batam
Nomor : 55 Tahun 2014
Tanggal : 30 Desember 2014

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sujito, SKM

Nip : 19670607 199103 1 014
Jabatan : Kasie Promosi Kesehatan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor: 1894/Kesmas/SPT/DINKES, tanggal 11

November 2019 perjalanan dinas dalam daerah darat ke Wilayah kerja UPT Puskesmas Sei Pancur,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Uang Transport Rp 110.000,-

JUMLAH Rp 110.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui : Batam, 11 November 2019

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksanan Perjalanan Dinas

dr. Ciska Irma T, M.Kes Sujito, SKM

NIP. 19630513 199803 2 001 NIP. 19670607 199103 1 014

Lampiran IV : Peraturan Walikota Batam

Nomor : 55 Tahun 2014
Tanggal : 30 Desember 2014
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Amalia Dona

Nip : 19790417 199903 2 004
Jabatan : Staf Seksi Kesga & Gizi Dinas Kesehatan Kota Batam

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor: 1780/Kesmas/SPT/DINKES, tanggal 17

Oktober 2019 perjalanan dinas dalam daerah darat ke UPT Puskesmas Tanjung Uncang, dengan ini
kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Uang Transport Rp 110.000,-

JUMLAH Rp 110.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui : Batam, 17 Oktober 2019

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksanan Perjalanan Dinas

dr. Ciska Irma T, M.Kes Amalia Dona

NIP. 19630513 199803 2 001 NIP. 19790417 199903 2 004

Lampiran IV : Peraturan Walikota Batam

Nomor : 55 Tahun 2014
Tanggal : 30 Desember 2014
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ciska Irma T,M.Kes

Nip : 19630513 199803 2 001
Jabatan : KepalaBidang Kesehatan Masyarakat Dinkes Kota Batam

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor: 481/Kesmas/SPT/DINKES, tanggal 18 Maret

2020 perjalanan dinas dalam daerah Darat ke UPT Puskesmas Batu Aji, dengan ini kami menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Uang Transport Rp 110.000,-

JUMLAH Rp 110.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui : Batam, 18 Maret 2020

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksanan Perjalanan Dinas

dr. Ciska Irma T, M.Kes Dr. Ciska Irma T,M.Kes

NIP. 19630513 199803 2 001 NIP. 19630513 199803 2 001

Lampiran IV : Peraturan Walikota Batam

Nomor : 55 Tahun 2014
Tanggal : 30 Desember 2014

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Noviatry BY
Nip : 1911117 200312 2 005
Jabatan : Staf Sie Promkes Dinas Kesehatan Kota Batam

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor: 846/Kesmas/SPT/DINKES, tanggal 21

november 2019, perjalanan dinas dalam daerah darat ke UPT Puskesmas Sei Pancur, dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Uang Transport Rp 110.000,-

JUMLAH Rp 110.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui : Batam, 21 November 2019

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksanan Perjalanan Dinas

dr. Ciska Irma T, M.Kes Noviatry BY

NIP. 19630513 199803 2 001 NIP. 19811117 200312 2 005
 Lampiran IV : Peraturan Walikota Batam
Nomor : 55 Tahun 2014
Tanggal : 30 Desember 2014

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yuli Zahara,SKM

Nip : 19770717 199903 2 006
Jabatan : Staf Sie Promkes Dinas Kesehatan Kota Batam
Pengikut : 1. Febry Fersila Dewi
Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor: 481/Kesmas/SPT/DINKES, tanggal 18 Maret
2020 perjalanan dinas dalam daerah Darat ke UPT Puskesmas Batu Aji, dengan ini kami menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Uang Transport Rp 110.000,-

JUMLAH Rp 110.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui : Batam, 18 Maret 2020

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksanan Perjalanan Dinas

dr. Ciska Irma T, M.Kes Yuli Zahara,SKM

NIP. 19630513 199803 2 001 NIP. 19770717 199903 2 006
 Lampiran IV : Peraturan Walikota Batam
Nomor : 55 Tahun 2014
Tanggal : 30 Desember 2014

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Florentina Br Sinuhaji

Nip : 19790712 200701 2 016
Jabatan : Staf Sie Kesga & Gizi Dinas Kesehatan Kota Batam
Pengikut : 1. Febry Fersila Dewi
Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor: 481/Kesmas/SPT/DINKES, tanggal 18
Maret 2020 perjalanan dinas dalam daerah Darat ke UPT Puskesmas Batu Aji, dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transportasi pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Uang Transport Rp 110.000,-

JUMLAH Rp 110.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui : Batam, 18 Maret 2020

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksanan Perjalanan Dinas

dr. Ciska Irma T, M.Kes Florentina Br Sinuhaji

NIP. 19630513 199803 2 001 NIP. 197660731 199703 1 007