LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT

(LPPM)
UNIVERSITAS MEGAREZKY
SK. Menristekdikti RI. No.1194/KPT/I/2018 Terakreditasi BAN
PT

Kampus II : Jalan Antang Raya No. 43 Telp. 0411 - 492 401 - 496401 Fax. 496614
Website : http://universitasmegarezky.ac.id-Email:
info@universitasmegarezky.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN KKN TEMATIK ANGKATAN X

UNIVERSITAS MEGAREZKY
TAHUN AKADEMIK 2022 / 2023
DATA DIRI
1. Nama Lengkap : Risma
2. NIM : 183145261045
3. Program Studi : S1 ADMINISTRASI RUMAH SAKIT
4. Total SKS / IPK : 136/3,77
5. Tempat Tanggal Lahir : Bulukumba, 10 Juni 2000
6. Alamat Domisili : teteaka
7. Jenis Kelamin : Wanita
8. Telepon/ HP : 082393030910
9. Kondisi Kesehatan : BAIK (Tidak ada penyakit yang di derita)
. Sakit yang pernah diderita : Tidak ada
.
DATA ORANG TUA

.
. Ayah
a. Nama : Abd.Malik
b. Pekerjaan : Petani
c. Telepon/ HP : +62 822 44258509
. Ibu
Nama : Hasna
Pekerjaan : IRT
Telepon/ HP :+62 813 40556215
3. Alamat Orang Tua : Teteaka
.

DATA ORANG YANG SEGERA DAPAT DIHUBUNGI

.
1. Nama : Asmawati Bur
2. Alamat : teteaka
3. Telepon/ HP :+62 853 33224654
4. Hubungan Mahasiswa : tante
Dengan ini saya menyatakan telah mengisi formulir pendaftaran dengan
sebenar-benarnya dan sudah mendapat persetujuan dari orang tua/wali. Apabila
ada kesalahan data dalam formulir ini menjadi tangung jawab pribadi.

Makassar, 13 JULI 2022

Mahasiswa/Peserta KKN
(Risma)
NIM : 183145261045

Verifikasi Traskip Nilai dan Administrasi Pembayaran

No. Uraian Tanggal TTD & Stempel
penyelesaia
n
1. Verifikasi SKS Oleh Prodi
. Lulus minimal 110 sks (S1)
. Lulus Minimal 100 sks
(D3)
. IPK Min 2,00 (Skala 4)
2. Telah melunasi administrasi
keuangan

Catatan :
. Verifikasi nilai oleh Ketua Program Studi masing-masing
. Bebas Administrasi pembayaran di Verifikasi oleh Bendahara /
Mengupload Asli bukti pembayaran
. Formulir diupload ke link yang telah dibagikan.
. Pas Foto 3x4 latar biru & beralmamater sebanyak 1 Lembar (ditempel diformulir)
. Mengupload KRS semester VIII sebanyak 1 Lembar (Bila sdh melakukan pengisian
KRS)