LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT (LPPM)

UNIVERSITAS MEGAREZKY
SK. Menristekdikti RI. No.1194/KPT/I/2018 Terakreditasi BAN PT

Kampus II : Jalan Antang Raya No. 43 Telp. 0411 - 492 401 - 496401 Fax. 496614 Website : http://universitasmegarezky.ac.id-Email: info@universitasmegarezky.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN KKN TEMATIK ANGKATAN VIII

UNIVERSITAS MEGAREZKY
TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021
DATA DIRI
1. Nama Lengkap : Siti Hasrianti Ashari
2. NIM : 173145261037
3. Program Studi : S1 Administrasi Rumah Sakit
4. Total SKS / IPK : 146/3,24
5. Tempat Tanggal Lahir : waha, 01 April 2000
6. Alamat Domisili : BTN griya intan lestari jln. Berua raya Pas Foto
3x4
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Telepon/ HP : 085298744813
9. Kondisi Kesehatan :
a. Sakit yang pernah diderita :……………………………………………………..
( Harap melampirakan Surat Keterangan dari Dokter)

b. Hamil / tidak hamil (coret yang tidak perlu)

Apabila dalam kondisi hamil harap melampirakan surat rekomendasi/pernyataan bermaterai dari
suami/keluarga untuk mengikuti KKN.

A. DATA ORANG TUA

1. Ayah
a. Nama : La Ode Bahari
b. Pekerjaan : Petani
c. Telepon/ HP : 081244577615
2. Ibu
Nama : Asma
Pekerjaan : Petani
Telepon/ HP : 082399404120
3. Alamat Orang Tua : Tikong, Maluku Utara
B. DATA ORANG YANG SEGERA DAPAT DIHUBUNGI
1. Nama : Muh. Rasid Sidin Ashari
2. Alamat : Asrama Buton, Jl. Faisal XIV Lorong 7, Banta bantaeng
3. Telepon/HP : 085145584457
4. Hubungan Mahasiswa : Saudara Kandung

Dengan ini saya menyatakan telah mengisi formulir pendaftaran dengan sebenar-benarnya
dan sudah mendapat persetujuan dari orang tua/wali. Apabila ada kesalahan data dalam
formulir ini menjadi tangung jawab pribadi.
Makassar, 11 Juli 2021
Mahasiswa/Peserta KKN

(Siti Hasrianti Ashari)

NIM : 173145261037
 LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT (LPPM)
UNIVERSITAS MEGAREZKY
SK. Menristekdikti RI. No.1194/KPT/I/2018 Terakreditasi BAN PT

Kampus II : Jalan Antang Raya No. 43 Telp. 0411 - 492 401 - 496401 Fax. 496614 Website : http://universitasmegarezky.ac.id-Email: info@universitasmegarezky.ac.id

Verifikasi Traskip Nilai dan Administrasi Pembayaran

No. Uraian Tanggal TTD & Stempel

penyelesaian

Verifikasi SKS Oleh Prodi

1.
1. Lulus minimal 110 sks (S1)
2. Lulus Minimal 100 sks (D3)
3. IPK Min 2,00 (Skala 4)

Telah melunasi administrasi

2.
keuangan

Catatan :
1. Verifikasi nilai oleh Ketua Program Studi masing-masing
2. Bebas Administrasi pembayaran di Verifikasi oleh Bendahara / Mengupload Asli bukti pembayaran
3. Formulir diupload ke link yang telah dibagikan.
4. Pas Foto 3x4 latar biru & beralmamater sebanyak 1 Lembar (ditempel diformulir)
5. Mengupload KRS semester VIII sebanyak 1 Lembar