Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

DATA TITIK KOORDINAT DAN PILIHAN SEKOLAH (SMA/SMK)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap Orang Tua : H. Asep Ruhyana.,Ak.,MM


2. Nama Calon Siswa: Muhammad Dzikri Anaqi
3. Alamat Rumah:
a. Kp/Jl.Paseh No 286 Tasikmalaya
b. RT 002 RW 003 Kelurahan Sambong Pari
c. Kecamatan Mangkubumi
d. Kota Tasikmalaya
4. Nomor Kartu Keluarga: 3278082204119741
5. Nomor Kontak Orang Tua : 081320421722
6. Nomor Kontak Siswa : 085972504603

MENYATAKAN

1. Titik Koordinat Rumah (Sesuai kedudukan domisili Siswa) : -7,3445973.108,2057042

2. Pilihan 1 : SMAN 1 TASIKMALAYA ( 2,4 KM )

3. Pilihan 2 : SMAN 5 TASIKMALAYA ( 2,3 KM )

4. Pilihan 3 : -

5. Jalur Pendaftaran Tahap I : Raport

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan
sebenar-benarnya.

Yang membuat pernyataan,

……………………………………………

Anda mungkin juga menyukai