PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 BALUNG
SEKOLAH STANDAR NASIONAL (SSN)
SK. DIRJEN NO. 867a/C3/Kep/2006 Tgl. 13 Juni 2006
Jl. Puger No. 92 Telp. 0336 – 621143 Fax. 0336-621143 Balung – Jember Kode Pos 68161

BIODATA SISWA BARU 2015/ 2016

I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DATA SISWA BARU SMP NEGERI 1
BALUNG
a. Formulir ini diisi dengan huruf balok / huruf kapital dan tegak lurus.
b. Nama lengkap ditulis sesuai dengan nama yang tercantum dalam STTB SD / MI.

II. KETENTUAN – KETENTUAN :

a. Menyerahkan foto copy STTB SD/MI yang sudah dilegalisir sebanyak 1 (satu)
lembar.
b. Menyerahkan Pas foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
c. Di balik pas foto ditulis nama lengkap dan kelas.
d. Semua berkas tersebut dimasukkan dalam Stop Map folio dan diserahkan ke
bagian kesiswaan (Staf TU)

A. KETERANGAN PRIBADI SISWA :

1. Nama lengkap/Nama panggilan : …………………………………………..
…………………………………………..
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat dan Tanggal lahir : …………………………………………..
4. Agama / Kepercayaan : …………………………………………..
5. Kewarganegaraan : …………………………………………..
6. Anak ke berapa : …………………………………………..
7. Jumlah saudara kandung : …………………………………………..
8. Jumlah saudara tiri : …………………………………………..
9. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : …………………………………………..
10. Bahasa sehari – hari : …………………………………………..

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL :

1. Alamat rumah sekarang : …………………………………………..
2. Nomor telepon : …………………………………………..
3. Tinggal bersama : orang tua/di asrama/menumpang/ll *)
4. Jarak dari rumah ke sekolah : ……. Km.

C. KETERANGAN KESEHATAN :
1. Golongan Darah : A / B / AB / O *)
2. Penyakit yang pernah diderita : TBC / Cacar / Malaria / Typus *)
3. Tinggi Badan : ……. Cm.
4. Berat Badan : ……. Kg.
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA :

1. Asal Sekolah /No.NISN : ……………………………/…………….

2. Tanggal dan Nomor STTB : ………………………………………….
3. Lama Belajar : ……. Tahun

*) Coret yang tidak perlu

E. KETERANGAN ORANG TUA / WALI *)

1. Nama Ayah Kandung / Wali *) : ………………………………………….

2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………….
3. Agama / Kepercayaan : ………………………………………….
4. Kewarganegaraan : ………………………………………….
5. Pendidikan tertinggi : ………………………………………….
6. Pekerjaan : ………………………………………….
7. Pengeluaran per Bulan : ………………………………………….
8. Masih hidup / meninggal : ………………………………………….

F. KETERANGAN IBU KANDUNG :

1. Nama Ibu kandung : ………………………………………….

2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………….
3. Agama / Kepercayaan : ………………………………………….
4. Pendidikan tertinggi : ………………………………………….
5. Pekerjaan : ………………………………………….
6. Masih hidup / meninggal : ………………………………………….

G. KEGEMARAN SISWA :

1. Kesenian (sebutkan jenisnya) : ………………………………………….

2. Olah raga : ………………………………………….
3. Hasta karya / kerajinan, dll : ………………………………………….

Mengetahui, Balung,…..,…….. …………... 2015

Orang tua / Wali *) Siswa yang bersangkutan

--------------------------- ----------------------------

*) Coret yang tidak perlu

NB : Data tersebut di atas harus diisi dengan selengkap – lengkapnya

 1. Rumus Penilaian Diterima : NA = ( 0,3 x N1 + N2 ) + ( 0,7 x N3 )
2
NA = Nilai Akhir
N1 = Nilai IPA
N2 = Nilai PPKn
N3 = Nilai Tes Tulis

III. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI :

Dilaksanakan pada hari Kamis, 15 Juli 2004 dalam bentuk tertulis.

IV. DAFTAR ULANG :

 Calon siswa yang diterima di sekolah yang dituju diwajibkan melapor, dan
mendaftarkan ulang di sekolah yang dituju pada tanggal 16 Juli 2004 s/d. 17 Juli
2004.
 Calon yang dinyatakan diterima tetapi tidak mendaftar ulang dalam jangka waktu
yang telah ditentukan dinyatakan gugur.

V. MASA ORIENTASI SISWA ( MOS ) :

 Calon siswa yang diterima wajib mengikuti dan menaati Kegiatan Masa Orientasi
Sekolah ( MOS ).
 MOS dilaksanakan pada tanggal 19 Juli 2004 s/d. 21 Juli 2004.

VI. Semua siswa yang diterima wajib mengikuti kegiatan Ekstra Kurikuler di sekolah
dengan pilihan Pramuka, Teater, PMR atau sepak bola.

VII. Semua siswa wajib menaati Tata Tertib yang berlaku di SMP Negeri 1 Balung.

LAIN – LAIN :
Hal – hal yang kurang jelas harap ditanyakan pada Panitia Pendaftaran.

Balung, 22 Juni 2004

Kepala SMP 1 Balung

Drs.H.Abdullah,S.Pd,SH,MH
NIP. 131 262 388
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 BALUNG
Jl. Puger No. 92 Telp. 0336 – 621143 Balung – Jember Kode Pos 68161

SURAT EDARAN
Nomor : 422.1/466/436.318/04.56/2004

Bersama ini kami sampaikan kepada seluruh Calon Siswa Baru SMP Negeri 1
Balung Tahun Pelajaran 2004 / 2005 1 (satu) bendel berkas berupa :

1. Pengumuman Daftar Ulang dan Hari Masuk

2. Keterangan tentang Seragam Sekolah dan Perlengkapannya.
3. Tata tertib Sekolah
4. Surat Pernyataan Siswa (dimasukkan dalam stop map dan diserahkan kepada
panitia Daftar Ulang).
5. Perincian Biaya Administrasi Sekolah dan Biaya Perlengkapan Sekolah

Demikian Surat Edaran ini kami sampaikan, harap diperhatikan dan menjadikan maklum
terima kasih.

Balung, 16 Juli 2004

Kepala SMP 1 Balung

Drs.H.Abdullah,S.Pd,SH,MH
NIP. 131 262 388
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 BALUNG
Jl. Puger No. 92 Telp. 0336 – 621143 Balung – Jember Kode Pos 68161

PENGUMUMAN DAFTAR ULANG DAN HARI MASUK

Persyaratan DAFTAR ULANG sebagai berikut :

1. Menyerahkan :
a. Kwitansi Pendaftaran dan Nomor Peserta
b. Surat Pernyataan Calon Siswa / Siswi SMP

2. Pelaksanaan Daftar Ulang :

 Daftar Ulang dimulai pada hari Rabu, tanggal 13 Juli s/d. hari Jum’at, tanggal 15
Juli 2005.
 Dimulai pada pukul 08.00 WIB. s/d. pukul 12.00 WIB.

3. Tempat Daftar Ulang :

Di SMP Negeri 1 Balung, Jln. Puger No. 92 Balung – Jember

4. Menyelesaikan Administrasi Sekolah dan Biaya Perlengkapan Sekolah (sebagaimana

tercantum dalam lampiran surat edaran ini).

5. Bagi Calon Siswa yang diterima, dan tidak mendaftar ulang pada waktu yang telah
ditentukan, maka haknya dinyatakan GUGUR.

6. Calon Siswa Baru masuk pada hari Sabtu, 16 Juli 2005 pukul : 07.00 WIB. tepat,
boleh memakai seragam SD/MI dan hadir di sekolah paling lambat 15 menit
sebelum bel masuk.

7. Mulai tanggal 18 s/d. 20 Juli 2005 diadakan Masa Orientasi Siswa (MOS) bagi siswa
– siswi baru dan peserta Orientasi diwajibkan :
a. Berseragam Sekolah (SD/MI)
b. Membawa alat-alat tulis berupa : buku tulis, penggaris, pensil, dan bolpoint
tinta hitam.

8. Dilarang memakai perhiasan dan bersolek yang berlebihan atau yang kurang sesuai
dengan kedudukan sebagai siswa – siswi.

Demikian, atas perhatian dan kedisiplinan siswa – siswi disampaikan terima kasih.

Balung, 12 Juli 2005

Kepala SMP 1 Balung

Drs.H.Abdullah,S.Pd,SH,MH
NIP. 131 262 388
 RINCIAN BIAYA ADMINISTRASI DAN PERLENGKAPAN SEKOLAH
CALON SISWA BARU SMP NEGERI 1 BALUNG
TAHUN PELAJARAN 2005 / 2006

I. ADMINISTRASI SEKOLAH :
I.1. Bulanan :
a. Iuran BP3 (bulan Juli 2005) Rp. 8.000,-
b. Komputer (bulan Juli 2005) Rp. 4.500,-
c. Lab. Bahasa (bulan Juli 2005) Rp. 4.000,-
d. Semesteran (bulan Juli 2005) Rp. 2.000,-
e. Tabungan (bulan Juli 2005) Rp. 2.500,-

J u m l a h Rp. 21.000,-
I.2. Tahunan :
a. Kopsis, Perpustakaan, PMI, Dana Sehat, Rp. 8.000,-
b. Pramuka, PMR, Volly Ball, Sepak Bola, Rp. 9.000,-
OSIS, Teater
c. Agustusan, Keagamaan, Bapopsi Rp. 10.000,-

J u m l a h Rp. 27.000,-

II. PERLENGKAPAN SEKOLAH :

2.1. Seragam Putih Biru :

a. Putra / Putri Rp. 36.000,-
b. Jilbab Rp. 47.000,-
2.2. Seragam Pramuka :
a. Putra / Putri Rp. 36.000,-
b. Jilbab Rp. 47.000,-
2.3. Seragam Batik :
a. Putra / Putri ( Jadi) Rp. 32.500,-
b. Jilbab ( Jadi ) Rp. 35.000,-
2.4. Kaos Olah Raga Rp. 28.000,-
2.5. Kaos Kaki Rp. 8.000,-
2.6. Atribut 2 set ( begde, lokasi, dan nama) Rp. 4.000,-
2.7. Topi Sekolah Rp. 6.000,-
2.8. Formulir Biodata Siswa Rp. 5.000,-
2.9. Stop Map Rp. 3.000,-

III. JUMLAH TOTAL BIAYA ADMINISTRASI & PERLENGKAPAN SEKOLAH

a. Putra / Putri : Rp. 206.500,-

( Dua ratus enam ribu lima ratus rupiah ).

b. Putri (berjilbab) : Rp. 231.000,-

( Dua ratus tiga puluh satu ribu rupiah ).

Balung, 13 Juli 2005

Ketua Komite Sekolah Kepala SMP 1 Balung

Barnawi Rasyid, BA Drs.H.Abdullah,S.Pd,SH,MH

NIP. 131 262 388

Catatan : Yang tidak mampu tidak harus membeli seragam Putih Biru / Pramuka,
sekolah menyiapkan gratis pakaian layak pakai.
 SURAT PERNYATAAN SISWA BARU
SMP NEGERI 1 BALUNG
TAHUN PELAJARAN 2005 / 2006

1. Nama lengkap : ………………………………………………………………..

2. Tempat/Tgl. Lahir
3. Jenis Kelamin
4. A g a m a
5. Nomor Pendaftaran
6. Diterima di kelas
7. Nama Orang Tua
8. Nama Wali
9. Agama Orang Tua
10. Asal Sekolah
11. Alamat Orang Tua / Wali
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi siswa, saya :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat;
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah;
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Masa Orientasi Siswa (MOS), Pakaian
seragam Sekolah, OSIS dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah;
4. Akan mengikuti pendidikan Agama sesuai dengan agama yang saya anut;
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup
menerima sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu;
b. Dikembalikan ke Orang tua / Wali *)

Mengetahui/Menyetujui …………., ……… 2005

Orang Tua / Wali Yang bersangkutan

……………………….. ……………………….
 TATA TERTIB SEKOLAH

Dikutip dari lampiran Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Dasar dan

Menengah Departemen Pendidikan dan Kebudayaan tanggal 9 Juni 1999,
Nomor : 054/C/Kep/1999.

I. TATA TERTIB

1. Siswa wajib berpakaian seragam sekolah sesuai dengan ketentuan sekolah.

2. Siswa wajib memelihara dan menjaga ketertiban serta menjunjung tinggi nama baik
sekolah.
3. Siswa harus sudah siap di sekolah paling lambat 5 menit sebelum pelajaran dimulai.
4. Siswa harus sudah siap menerima pelajaran yang akan diberikan sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan.
5. Pada jam istirahat, siswa tidak dibenarkan berada di dalam ruang kelas dan dilarang
meninggalkan pekarangan sekolah kecuali dengan ijin Kepala Sekolah / guru piket
dengan alasan tertentu.
6. Selama jam sekolah berlangsung siswa harus berada di lingkungan sekolah kecuali
dengan ijin Kepala Sekolah / guru piket.
7. Setiap siswa yang tiadak dapat mengikuti pelajaran harus dapat menunjukkan
keterangan yang sah.
8. Siswa wajib memelihara dan menjaga kebersihan sekolah.
9. a. Siswa dilarang merokok, minum-minuman keras, mengedarkan ganja atau
narkoba.
b. Siswa dilarang berpakaian tidak sopan, bersolek dan memakai perhiasan yang
berlebihan, berambut gondrong dll.
c. Siswa dilarang membawa dan membaca buku karangan yang bertentangan
dengan norma-norma susila.
d. Siswa dilarang membawa benda tajam dan senjata api, serta alat-alat lain yang
dapat mengganggu jalannya pendidikan dan pelajaran di sekolah.
e. Siswa dilarang mengadakan kegiatan yang bersifat mengganggu jalannya
pendidikan dan pelajaran di sekolah.
f. Siswa yang membawa sepeda harap menjaga / mengunci sepedanya demi
keamanan bersama.

II. SANKSI – SANKSI BAGI SISWA :

1. Peringatan lisan kepada yang bersangkutan.
2. Peringatan tertulis kepada siswa yang bersangkutan dengan tembusan orang
tua / wali murid yang bersangkutan.
3. Dikeluarkan sementara.
4. Dikeluarkan dari sekolah.

Balung, 12 Juli 2005

Kepala SMP 1 Balung

Drs.H.Abdullah,S.Pd,SH,MH
NIP. 131 262 388
 ZIARAH WALI WOLU & WISATA
KELUARGA BESAR SMP NEGERI 1 BALUNG
TAHUN 2005 / 2006

I. ZIARAH WALI WOLU

1. Makam KH. HAMID – Pasuruan

2. Makam SUNAN AMPEL – Surabaya ( Wali 1 )
3. Makam SUNAN MAULANA MALIK IBRAHIM – Surabaya ( Wali 2 )
4. Makam SUNAN GIRI – Gresik ( Wali 3 )
5. Makam SUNAN DERAJAT – Lamongan ( Wali 4 )
6. Makam SUNAN BONANG – Tuban ( Wali 5 )
7. Makam SUNAN MURIA – Bukit Colo Dewe – Kudus ( Wali 6 )
8. Makam SUNAN KUDUS – Muara Kudus ( Wali 7 )
9. Makam SUNAN KALIJAGA – Kadilangu Demak ( Wali 8 )

II. WISATA

1. Gua Maharani – Lamongan

2. Tanjung Kodok – Lamongan
3. Sumur Sunan Bonang – Tuban
4. Masjid Agung Demak ( Masjid Wali Songo )
5. Jalan – jalan di Simpang Lima – Semarang
6. Kraton Yogyakarta Hadiningrat – Yogyakarta
7. Belanja makanan khas Yogyakarta – Yogyakarta
8. Candi Prambanan atau Candi Borobudur – Jawa Tengah
9. Kraton Solo – Solo
10. Belanja di Pasar Klewer – Solo
11. Kedatangan di Jember + pukul 02.00 WIB / pagi

Catatan :

1. Peserta Suami – Istri

2. Anak usia kelas 4 SD ke bawah bebas, tetapi dipangku, kecuali ada sisa tempat duduk
kendaraan.
3. Anak usia kelas 5 SD ke atas apabila ada sisa tempat duduk kendaraan bisa di bawa dengan
syarat sebagai berikut :
a. Kena Tambahan Konsumsi
b. Kena Tambahan Tiket Wisata
c. Kena Tambahan Kamar, apabila pesan kamar sendiri
4. Diharpkan Keluarga Besar SMP Negeri 1 Balung bias ikut semua.
5. Bermalam di Kota Semarang
6. Pemberangkatan bulan Agustus atau September 2005

Balung, 25 Juli 2005

Kepala SMP 1 Balung

Drs.H.Abdullah,S.Pd,SH,MH
NIP. 131 262 388
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 BALUNG
Jl. Puger No. 92 Telp. 0336 – 621143 Balung – Jember Kode Pos 68161

REKOMENDASI
Nomor : 426/67/436.316/04.56/2005

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMP Negeri I Balung Menerangkan :
No Nama Siswa Kelas No. Induk Nama Orang Tua Ket.

1 Moh. Farhan 2A 4377 Suwadi

2 Angga Permana 2B 4392 Ahmad Sukirno

3 Lita Novalia 1D 4730 Sadianto

4 ABD. Basit Kurniawan 1D 4707 Bambang Suhendro

5 Bayu Wisnu Cakra G. 1E 4759 Bambang Edy Sutrisno

Bahwa Nama – Nama di atas adalah benar – benar Siswa SMP I Balung Tahun Pelajaran
2005/2006.
Adapun sebagai TIM MANAGER dari SMP I Balung adalah :
Nama : YUSUP YUDIANTO, S.Pd
Tempat / Tgl Lahir : Jember, 27 April 1971
Jabatan : Guru Olah Raga

Demikian Rekomendasi ini di buat, agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Balung, 26 Juli 2005

Kepala Sekolah SMP I Balung

Drs. H. ABDULLAH,S.Pd,SH,MH
NIP. 131 162 388