SURAT PERNYATAAN SISWA

BELAJAR DI SMP NEGERI 1 BONTANG

SEBAGAI SEKOLAH ADIWIYATA MANDIRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap

2. Tempat / Tanggal Lahir

3. Jenis Kelamin

4. Agama

5. Nomor Pendaftaran

6. Diterima di Kelas

7. Nama Orang Tua/Wali

8. Pekerjaan Orang Tua/Wali :

___________

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa SMP NEGERI 1 Bontang yang merupakan
Sekolah Adiwiyata Mandiri dan berkarakter bangsa maka saya bersedia :
a. Menjalankan ajaran agama sesuai dengan keyakinan saya dalam
kehidupan sehari-hari.
b. Mengikuti pelaksanaan program imtaq yang meliputi, pembacaan
kitab suci yang dilaksanakan sebelum jam pertama dimulai.
c. Memanfaatkan dan memelihara alam secara bertanggung jawab
untuk mencegah kerusakan lingkungan hidup.
d. Melakukan penghijauan sekolah membawa dan menanam serta
merawat pohon dan mengganti jika mati.
e. Kerja bakti
f. Menjalankan pola hidup bersih, bugar dan sehat.
g. Untuk tidak membuang sampah di sembarang tempat dan memilah
sampah
h. Untuk ikut dalam kegiatan program Adiwiyata,
i. Mengucapkan salam kepada warga sekolah pada waktu pulang dan
membawa sampah serta memilahnya.
j. Berfikir secara logis, kritis, kreatif dan inovatif dalam memecahkan
masalah serta berkomunikasi melalui berbagai media.
k. Berpartisipasi dalam kehidupan sebagai cerminan rasa cinta, peduli
dan bangga terhadap bangsa dan tanah air.
l. Tidak merusak tanaman/ taman di lingkungan sekolah
m. Berbelanja dengan jujur di koperasi maupun di kantin sekolah.
n. Menghormati, menghargai dan membudayakan komunikasi terbuka
dengan santun.
o. Menerapkan budaya 3 S yaitu senyum, salam dan sapa
p. Mengembangkan sikap sabar dan patuh.
q. Mengucapkan salam kepada seluruh warga sekolah apabila bertemu
didalam maupun diluar sekolah;
r. Tidak melakukan aksi corat-coret didinding, pagar dan tempat
lainnya di lingkungan sekolah

s. Berpartisipasi dalam menjaga kebersihan kamar mandi/ wc.

t. Tidak membawa kendaraan bermotor ke sekolah.
Apabila saya tidak menepati janji, saya sanggup menerima sanksi-sanksi
yang ditetapkan oleh sekolah sebagai berikut :
1. Pengurangan poin.
2. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu
tertentu
(skorsing)
3. Memberi ganti rugi atau memperbaiki benda atau barang ke
sekolah sesuai dengan kerusakan yang dilakukan.
4. Dikeluarkan dari SMP Negeri 1 Bontang.
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan dengan penuh rasa
tanggung jawab dan diketahui oleh orang tua/ wali saya.

Mengetahui
Orang Tua/ Wali

Bontang,
Juli 2015
Yang membuat pernyataan
MATERAI
Rp. 6000

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI

Saya Bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua / Wali

2. Pekerjaan Orang Tua / Wali

3. Alamat Orang Tua /Wali

4. Agama

5. Nama Siswa

6. Jenis Kelamin

7. Diterima di Kelas

8. Hubungan Keluarga dengan Siswa

MENYATAKAN
Bahwa saya selaku Orang Tua / Wali:
1. Bersedia membimbing dan mengawasi Calon Siswa tersebut diatas
untuk mentaati dan mematuhi pelaksanaan Widyatamandala,
termasuk pakaian Sekolah, Osis dan kegiatan sehari-hari pertama
masuk Sekolah
1. Siswa
tersebut
diatas

akan

mengikuti

ajaran

Agama

2. Tidak keberatan jika siswa yang namanya tersebut diatas menerima

sanksi, bahkan dikembalikan kepada saya.
Apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga siswa
tersebut tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh Sekolah.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung
jawab.

Bontang,
Juli 2014
Yang membuat
pernyataan
Orang tua / Wali Murid
MATERAI
Rp. 6000

PEMERINTAH KOTA BONTANG

DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 1 BONTANG

Jl. Kapten Piere Tendean No. 309 Bontang 0548 21321

KARTU
NAMA

PENDAFTARAN
:

NOMOR PENDAFTARAN
SEKOLAH ASAL

/PPDB /2014

Telah mendaftarkan diri sebagai Calon Siswa Baru SMP NEGERI 1 Bontang
Tahun Pembelajaran 2014 / 2015.
Bontang,
2014
Ketua Panitia PPDB
SMPN 1 Bontang,
3x4
M. Jamaluddin, S.Si
NIP.198001182008011014
Catatan :
1. Kartu harap di bawa pada waktu daftar ulang tanggal 1-2 Juli
2014
2. Tempat SMP NEGERI 1 Bontang Jl. Kapt Piere Tendean No. 309
3. Pengumuman pada tanggal 30 Juni 2014.

PEMERINTAH KOTA BONTANG

DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 1 BONTANG

Jl. Kapten Piere Tendean No. 309 Bontang 0548 21321

KARTU
NAMA

PENDAFTARAN
:

NOMOR PENDAFTARAN
SEKOLAH ASAL

Telah mendaftarkan diri sebagai Calon Siswa Baru SMP NEGERI 1 Bontang
Tahun Pembelajaran 2014 / 2015.
Bontang,
2014
Ketua Panitia PPDB
SMPN 1 Bontang,
3x4
M. Jamaluddin, S.Si

NIP.198001182008011014
Catatan :
1. Kartu harap di bawa pada waktu daftar ulang tanggal 1-2 Juli
2014
2. Tempat SMP NEGERI 1 Bontang Jl. Kapt Piere Tendean No. 309
3. Pengumuman pada tanggal 30 Juni 2014.

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU

SMP NEGERI 1 BONTANG
TAHUN PELAJARAN 2014/ 2015
No. Pendaftaran

/ PPDB / 2014
1.

Nama Lengkap

Calon

2.

Jenis Kelamin

3.

Tempat / Tanggal Lahir

4.

Aga ma

5.

Kewarganegaraan * )

6.

Alamat

:
: Indonesia / Asing
:
:

7.

8.

Nama Orang Tua / Wali

a. Pekerjaan

b. Alamat Lengkap

c. Nomor Telp Rumah / HP

Sekolah Asal

: SD/ MI

a. Alamat Sekolah Asal

b. No dan Tanggal STL

c. No dan Tanggal IJAZAH

9.

LAMPIRAN LAMPIRAN :
a. Pernyataan Kesanggupan (Diisi setelah siswa diterima) Untuk :
1. Mentaati Peraturan / Tata Tertib Sekolah
2. Merawat Fasilitas yang dipergunakan
3. Mengikuti Pelajaran Pendidikan Agama yang dianut
b. Menyerahkan Daftar Nilai UAS/SKHU Asli dan photo Copy ( Salinan )
SKHU sebanyak 2 lembar yang dilegalisir
c. Memperlihatkan IJAZAH/STTB dan menyerahkan photo Copy
( Salinan ) IJAZAH/ STTB sebanyak 2 lembar yang dilegalisir
(menyusul).
d. Bagi Calon Peserta Didik Muslim :
a. Melampirkan Surat Keterangan bisa baca tulis Al-Quran dari TPA
(bagi yang sudah tamat Al- Quran), guru agama, orang tua
diketahui RT
b. Melampirkan Surat Keterangan sedang belajar baca tulis AlQuran (bagi yang belum tamat Al-Quran) dari TPA, guru agama
e. Bagi Calon Peserta Didik non Muslim melampirkan Surat
Keterangan Pendidikan Agama dari Pembina Agama
f. Pas Photo Hitam Putih Ukuran:
a. 3 x 4 cm Sebanyak 5 Lembar
b. 4 x 6 cm Sebanyak 2 Lembar
g. Map 1 Buah
( Warna KUNING untuk Laki laki dan Warna MERAH untuk
Perempuan )
Bontang,
2014
Panitia
Orang Tua / Wali
Calon Siswa

Keterangan :
- Diisi dengan huruf Balok
*) Coret yang tidak perlu

LEMBAR PERIKSA PPDB SMP NEGERI 1 BONTANG

Nama

No.Pendaftaran

.
Jumlah NUAS

/ PPDB / 2014

.
Sekolah Asal

.
N
O
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

URAIAN

AD
A

TIDAK

KET

Photo Copy IJAZAH atau STTB 2 lembar

(dilegalisir)
Photo Copy SKHU 2 lembar (dilegalisir)
DANUAS /SKHU asli
Photo Copy rapor semerter 7 s/d 11
Pas Photo 3x4 cm = 5 lbr, Pas Photo 2x3 cm
= 2 lbr
Surat Keterangan Keagamaan
Rekomendasi dari Dinas

Bontang,
2014
Panitia PPDB SMPN 1 Bontang

LEMBAR PERIKSA PPDB SMP NEGERI 1 BONTANG

Nama

No.Pendaftaran

.
Jumlah NUAS

/ PPDB / 2014

.
Sekolah Asal

.
N
O
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

URAIAN

AD
A

TIDAK

KET

Photo Copy IJAZAH atau STTB 2 lembar

(dilegalisir)
Photo Copy SKHU 2 lembar (dilegalisir)
DANUAS /SKHU asli
Photo Copy rapor semerter 7 s/d 11
Pas Photo 3x4 cm = 5 lbr, Pas Photo 4x6 cm
= 2 lbr
Surat Keterangan Keagamaan
Rekomendasi dari Dinas

Bontang,
2014
Panitia PPDB SMPN 1 Bontang

LEMBAR PERIKSA PPDB SMP NEGERI 1 BONTANG

Nama

No.Pendaftaran

.
Jumlah NUAS

/ PPDB / 2014

.
Sekolah Asal

.
N
O
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

URAIAN

AD
A

TIDAK

KET

Photo Copy IJAZAH atau STTB 2 lembar

(dilegalisir)
Photo Copy SKHU 2 lembar (dilegalisir)
DANUAS /SKHU asli
Photo Copy rapor semerter 7 s/d 11
Pas Photo 3x4 cm = 5 lbr, Pas Photo 4x6 cm
= 2 lbr
Surat Keterangan Keagamaan
Rekomendasi dari Dinas

Bontang,
2014
Panitia PPDB SMPN 1 Bontang

DAFTAR ISIAN UNTUK BUKU INDUK

( Harap di Tulis dengan huruf Kapital )
A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
1. Nama Siswa
a. Nama Lengkap

b. Nama Panggilan

c. NISN

2. Jenis Kelamin

3. Tempat dan Tanggal Lahir

4. Agama

5. Kewarganegaraan

6. Anak Keberapa

7. Jumlah Saudara Kandung

8. Jumlah Saudara Tiri

:
:

9. Jumlah Saudara Angkat

10.

Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu

11.

Bahasa Sehari hari di rumah

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12.

Alamat

13.

Nomor Telepon / HP

14.

Tinggal dengan Orang Tua/ Saudara

Di Asrama / Kost

15.

Jarak Tempat tinggal Ke sekolah

C. KETERANGAN KESEHATAN
16.

Golongan Darah

17.

Penyakit yang pernah diderita

TBC/Cacar/Malaria dan lain lain :

D.

18.

Kelainan Jasmani

19.

Tinggi dan Berat Badan

:
:

KETERANGAN PENDIDIKAN
20.

Pendidikan Sebelumnya

a.

Lulusan dari

b.

Tanggal dan Nomor IJAZAH

c.

Lama Belajar

21.

Pindahan

:
:
:

a. Dari Sekolah

b. Alasan

22.

Diterima di SMPN 1 Bontang

a. Di Kelas

b. Tanggal

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

23.

Nama

24.

Tempat dan Tanggal Lahir

25.

Agama

26.

Kewarganegaraan

27.

Pendidikan

28.

Pekerjaan

29.

Penghasilan per bulan

30.

Alamat Rumah / nomor Telepon

31.

Masih hidup / Meninggal dunia tahun

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

32.
33.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir

34.

Agama

35.

Kewarganegaraan

36.

Pendidikan

:
:
:
:

37.

Pekerjaan

38.

Penghasilan per bulan

39.

Alamat Rumah / nomor Telepon

40.

Masih hidup / Meninggal dunia tahun

G.KETERANGAN TENTANG WALI

41.

Nama

42.

Tempat Tanggal Lahir

43.

Agama

44.

Kewarnegaraan

45.

Pendidikan

46.

Pekerjaan

47.

Penghasilan perbulan

48.

Alamat Rumah / Nomor Telepon / HP

H. KEGEMARAN SISWA
49.

Kesenian

50.

Olah Raga

51.

Kemasyarakatan / Organisasi

52.

Lain lain

Bontang,
Orang Tua/ Wali,
_______________

Lampiran
Nomor
Tanggal

:
:
:
SURAT PERNYATAAN SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1.

Nama Lengkap

2.

Tempat / Tanggal Lahir

3.

Jenis Kelamin

4.

Agama

5.

Nomor Pendaftaran

6.

Diterima di Kelas

7.

Nama Orang Tua

8.

Pekerjaan Orang Tua

9.

Agama Orang Tua

10. Nama Wali

11. Alamat Wali

12. Pekerjaan Wali

2014

13. Hubungan Keluarga dengan Wali :

Dengan sungguh sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi Siswa SMP NEGERI 1 Bontang saya
...
a. Sanggup belajar dengan tekun dan penuh semangat.
b. Sanggup menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
c. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wawasan Wiyata
mandala termasuk pakaian seragam Sekolah, kegiatan Osis dan
kegiatan kegiatan lain di Sekolah .
d. Sanggup
mengikuti
Pendidikan
Agama

e. Sanggup mengikuti kegiatan Ekstrakurikuler yang ditetapkan di

sekolah
f. Sanggup tidak menikah selama jadi Siswa SMP NEGERI 1 Bontang
g. Tidak terlibat Narkoba dan tindak Kriminal selama menjadi Siswa
h. Apabila saya tidak mentaati atau melanggar ketentuan ketentuan
yang telah ditetapkan oleh Sekolah, saya sanggup menerima sanksi
sanksi sebagai berikut :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran salama jangka waktu
tertentu
( Skorsing )
b. Apabila tidak mentaati atau melanggar ketentuan diatas siap
dikembalikan kepada orang tua / Wali, untuk butir f dan g tanpa
diberi sanksi langsung dikembalikan kepada orang tua
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya dan
dengan penuh rasa tanggung jawab, serta diketahui oleh orang tua /
wali saya.
Mengetahui
Orang Tua / Wali

Bontang,
2014
Yang membuat pernyataan

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI

Saya Bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Orang Tua/ Wali

2. Pekerjaan Orang Tua/ Wali Siswa

3. Alamat Orang Tua/ Wali Calon Siswa

4. Agama

5. Nama Siswa

6. Jenis Kelamin

7. Diterima di Kelas

8. Hubungan Keluarga dengan Calon Siswa :

MENYATAKAN
Bahwa saya selaku Orang Tua/ Wali:
1. Bersedia membimbing dan mengawasi Calon Siswa tersebut di atas
untuk mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyata mandala,
termasuk pakaian sekolah, osis dan kegiatan sehari-hari.
2. Siswa
tersebut
di
atas
.....

akan

mengikuti

Agama

3. Tidak keberatan siswa tersebut di atas menerima sanksi, termasuk

dikembalikan kepada saya.
Apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga siswa
tersebut tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh Sekolah.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh
tanggung jawab.

Bontang,
Juli 2015
Yang membuat
pernyataan
Orang tua/ Wali Murid
MATERAI
Rp. 6000