PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VIII
SMA NEGERI JATINANGOR
Jalan Dr. (HC) Ir. Soekarno Km. 22 Tlp. (022) 7782096 Fax: (022) 7792248 Website:
http://www.smanjatinangor.sch.id.
E-Mail: smanjatinangor@gmail.com / admin@smanjatinangor.sch.id Sumedang 45363

ANGKET PESERTA DIDIK BARU

SMA NEGERI JATINANGOR TAHUN PELAJARAN 2021/2022

A. Isilah dengan lengkap dan jelas!

1. Nama Lengkap : SILVI FITRIA ANANDA

2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. NISN : 0054591126
4. NIK (lihat pada KK) : 3211154310050003
5. Asal Sekolah : SMPN 1 JATINANGOR
6. Tempat Lahir : CIAMIS
7. Tanggal Lahir : 03/10/2005
8. Agama : ISLAM
9. Alamat : JLN.JATINANGOR,DUSUN WARUNG KALDE,RT 01/RW
02,DESA/KEL.CIKERUH,KEC.JATINANGOR,KAB.SUMEDANG 45363
10. Nomor HP aktif : 081779276730
11. Email aktif : silvifitriaananda.03@gmail.com
12. Tinggi Badan : 156 cm
13. Berat Badan : 54 kg
14. Anak ke : 1 dari …. bersaudara
15. Nama Ayah kandung : YANA MULYANA
16. Nama Ibu Kandung : POPON SOPIAH
17. Alamat Orang Tua : JLN.JATINANGOR,DUSUN WARUNG KALDE,RT 01/RW
02,DESA/KEL.CIKERUH,KEC.JATINANGOR,KAB.SUMEDANG 45363
18. Pekerjaan Ayah : PEGAWAI SWASTA
19. Nomor HP Orang Tua : 082117495453

B. NILAI RAPOR

a. Nilai Pengetahuan mata pelajaran Matematika

Semester 1 : 86
Semester 2 : 86
Semester 3 : 82
Semester 4 : 83
Semester 5 : 83

b. Nilai Pengetahuan mata pelajaran IPA

Semester 1 : 89
Semester 2 : 90
Semester 3 : 87
Semester 4 : 88
Semester 5 : 90

c. Nilai Pengetahuan mata pelajaran IPS

Semester 1 : 80
Semester 2 : 82
Semester 3 : 84
Semester 4 : 84
Semester 5 : 86

C. Usulan Peminatan yang dipilih: IPS *) coret salah satu yang tidak diusulkan

Keterangan:
Kirimkan Foto copy Raport semester 1 s.d. 5 melalui Pos/Cap Pos
(Mengingat pemberlakuan PPKM Darurat maka kami hanya melayani kiriman berkas melalui kantor Pos)

Mengetahui/Menyetujui Yang mengisi angket

Orang Tua/Wali Peserta Didik
………………………. ………………………