KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA TANGERANG

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1
Jl. Perintis Kemerdekaan II/C No. 2 Cikokol Kota Tangerang 15118 Telp./Fax. 021 5531889

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2021

A. Data Calon Siswa

1. Tahun PPDB : 2021
2. No Daftar : 202100832
3. Jalur Masuk : JALUR TES
4. Nama Siswa : AFIFAH KHAERUNNISA
5. NIS Lokal : 15161001
6. NISN Siswa : 0093177952
7. Tempat Lahir : Tangerang
8. Tanggal Lahir : 03-08-2009
9. Hobi : Berenang
10. Cita-cita : Guru
11. Jumlah Saudara : 3
12. Tinggi Badan (cm) : 152
13. Berat Badan (kg) : 50
14. Ukuran Baju : M
15. Email : ilham.dieka8@gmail.com
16. No Handphone : 081290941671
17. Asal Sekolah : SDN Danau Batur Kelapa Dua
18. Status Sekolah : Negeri
19. No. Ujian MI/SD : 0
20. No. Blanko SKHUN : 0
21. No. Seri Ijazah : 0
22. Total Nilai : 0
23. Tempat Tinggal : Rumah Orang Tua
24. Alamat : Kp.Bencongan RT 003 RW 001 No. 17
25. Provinsi : Banten
26. Kota/Kabupaten : Luar Kota Tangerang
27. Kecamatan : Kelapa Dua
28. Desa : Kelurahan Bencongan
29. Jarak Rumah : 5 Kilo
30. Transportasi : Sepeda Motor

Halaman 1/2 | 05-Mar-2021 15:38:26

B. Data Wali
1. NIK Ayah : 3603281812640002
2. Nama Ayah : ABU BAKAR
3. Pendidikan Ayah : DIPLOMA IV / STRATA I (S1)
4. Pekerjaan Ayah : Karyawan Swasta
5. Penghasilan Ayah : Rp. 3
6. NIK Ibu : 3603286305680002
7. Nama Ibu : NURMARITA
8. Pendidikan Ibu : SLTA/SEDERAJAT
9. Pekerjaan Ibu :
10. Penghasilan Ibu : Rp. 0

C. Lainnya
1. Kartu Kesejahteraan : -
2. Pilihan Belajar : Boarding

D. Data Prestasi
-

Photo Tangerang, 5 Maret 2021

( ABU BAKAR )

Halaman 2/2 | 05-Mar-2021 15:38:26