PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD PENDIDIKAN WILAYAH PANCATENGAH
SD NEGERI MARGALUYU
Jl Raya Cibuniasih Kp Kupaamis RT/RW :11/08 Desa Margaluyu Kec. Pancatengah Kab. Tasikmalaya

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN MUTASI MASUK

Nomor : 422.1 / SD-27 / XI /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Margaluyu

Nama : DEDE PERMANA , S.Pd, M.MPd

NIP : 19680608 199903 1 013
Pangkat/Gol : Pembina Tingkat 1 / IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN MARGALUYU
Alamat Unit Kerja : Jl. Raya Cibuniasih Kp Kupaamis RT/RW : 11/08 Desa
Margaluyu Kec Pancatengah Kab Tasikmalaya
NPSN : 20210051
NSS : 101021224027

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Alfin Nurul Aziz

Tempat, tanggal lahir : Tasikmalaya, 22 September 2009
Kelas : IV ( Empat )
Sekolah Asal : SDN Cibodas II, Cimahi
Anak dari kedua Orang Tua :
Ayah : ...............................................
Ibu : ................................................
Alamat : ...............................................
Mohon dilampirkan :
1. Surat Keterangan Pindah dari sekolah asal
2. Raport Asli
3. NISN
4. Foto Copy Akte Kelahiran
5. Foto Copy KK
6. Foto Copy KTP
Siap memerima anak tersebut di atas sebagai siswa di SDN Margaluyu Kecamatan Pancatengah
Kabupaten Tasikmalaya .
Demikian surat keterangan penerimaan siswa pindahan ini di buat, untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Margaluyu, 10 Nopember 2020
Kepala SDN Margaluyu

DEDE PERMANA, S.Pd, M.MPd

NIP.19680608 199903 1 013