PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN INDUSTRI

POLITEKNIK ATI MAKASSAR

Alamat : Jl. Sunu, Telp. 0411-455949, Fax. 0411-453689

FORMULIR PENDAFTARAN

2018-
0869

A. DATA CALON MAHASISWA

1. Nama Lengkap : M. ADNRY KURNIAWAN

2. Tempat, Tanggal
: Parepare, 24 Desember 1999
Lahir

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. a. Alamat Rumah : JL. Poros Pare Pinrang

    b. No. Telp/HP : 085341690213

5. Pendidikan
    a. SMA/MA/SMK
        - Nama Sekolah
: SMAN 1 PARE-PARE Tahun Lulus : 2018
        - Alamat Sekolah
: JL. Matahari No. 3
        - No. telp
: 0421 21369
Sekolah
: IPA
        - Jurusan
: SMP Negeri 2 Parepare Tahun Lulus : 2015
    b. SMP
: SD Negeri 228 Kecamatan Suppa Tahun Lulus : 2012
    c. SD

B. DATA ORANG TUA

1. Nama Ayah : Ridwan No. HP : 085334882081

    Pekerjaan : Wiraswasta
2. Nama Ibu : Andi Arliani No. HP : 085334882081
    Pekerjaan : Wiraswasta
3. a. Alamat Rumah : JL. Poros Pare Pinrang
    b. No. Telp. Rumah : -

C. PILIHAN JURUSAN YANG DIINGINKAN

NO JURUSAN PILIHAN

1 Teknik Industri Agro X

2 Otomasi Sistem Permesinan

3 Teknik Kimia Mineral

4 Teknik Manufaktur Industri Agro

D. LAIN - LAIN

1. Jalur Penerimaan Umum / Tes

2. Informasi Politeknik ATI Makassar diperoleh dari : Lain-Lain

Makassar, 23 Mei 2018

Pendaftar Panitia PMB

M. ADNRY KURNIAWAN ...................................