[ UMPAR ]

Kampus I : JL. Muhammadiyah No. Tlp. (0421) 21608

Kampus II : Jl. Jenderal Ahmad Yani KM 6 Tlp. (0421) 22757 - 25524 Parepare 91132
www.spmb-umpar.ac.id Email : umparpare@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

No REG: TSP0048 Tahun Akademik 2018 / 2019
I. IDENTITAS
Nama Lengkap (Sesuai STTB /
1 M. ANDRY KURNIAWAN
Ijazah)
2 Tempat / Tgl. Lahir Parepare / 1999-12-24
3 Jenis Kelamin / Usia / Gol. Darah L / 18 / A
4 Agama Islam
5 Pekerjaan Pelajar
6 Alamat Sekarang Labili-bili, Jl. Poros Pare Pinrang
7 IJASAH / STTB
  a. Pendidikan Terakhir SMA / SMU
  b. Nilai Ujian Nasional 64
  c. Nilai Ujian Sekolah **) 87
  d. Jurusan / Program Studi IPA
  e. Tahun Ijazah / STTB **) 2018
  f. Sekolah **) SMAN 1 Parepare
8 Nama Orang Tua / Wali
  a. Ayah Ridwan
  b. Ibu Andi Arliani
9 Pekerjaan Orang Tua / Wali
  a. Ayah Wiraswasta
  b. Ibu Wiraswasta
  c. Penghasilan Orang Tua / Wali 500.000 - 1.500.000
II. FAKULTAS / PROGRAM STUDI PILIHAN
1 Pilih Program Studi
  a. Fakultas TEKNIK
  b. Program Studi Teknik Sipil
2 Alternatif Program Studi
  a. Fakultas TEKNIK
  b. Program Studi Teknik Informatika
 

Parepare ,........., ................. 2018

Calon Mahasiwa,
3x4

M. ANDRY KURNIAWAN

Catatan :
Hasil print Biodata beserta kartu ujian yang telah ditempel foto formal dan telah ditanda tangani calon
maba beserta berkas berikut :
1. Pas foto warna ukuran 2x3 : 2 Lembar, 3x4 : 3 Lembar (Foto Formal)
2. Fotokopi Ijazah (STTB) dan transkip nilai yang telah dilegalisir 3 lembar (bagi yang telah memiliki
ijazah)
atau fotokopi surat keterangan lulus Sementara beserta nilai UN/UAS yang telah dilegalisir sebanyak 3
lembar (bagi yang belum memiliki Ijazah)
3. Bukti Pembayaran Uang Pendaftaran dari BANK BNI
Dimasukkan ke dalam MAP dan disetor langsung di Sekretariat Panitia Penerimaan MABA/LP2A
UMPAR Sebelum Tanggal 30 Juni 2018 untuk Gelombang I

NB: Pastikan Anda, Menerima Kembali KARTU UJIAN yang telah dilegalizir/stempel Basah oleh LP2A
UMPAR ketika menyerahkan Berkas !!