FORMULIR PENDAFTARAN

MAHASISWA PESERTA KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS UDAYANA PERIODE XVII TAHUN 2018
Kampus Unud Bukit Jimbaran, Bali 80361, Indonesia Telepon: (0361) 701954, 701797, Fax. (0361) 701907 Laman: www.unud.ac.id

No. Pendaftaran : KKN.03380.XVII.2018

1. NIM
2. Nama
3. Fakultas / Jurusan
4. Semester / SKS
5. Gender / Status
6. Agama
7. Tempat tanggal lahir
8. Alamat tempat tinggal
9. Alamat asal
10. Ukuran t-shirt
11. No. Bukti Pembayaran
: 1519251070
: I PUTU HENDRADINATA
: Fakultas Teknik / Teknik Arsitektur
: 6 / 109
: Laki-laki / Belum kawin
: Hindu
: Denpasar, 1997-05-26
: perum. wahana wahyu graha , blok 5, no 8, abianbase, mengwi, badung
: br. panca warga, mengwitani
: L
: 2017346430

Mengetahui, Bukit Jimbaran, 22 Mei 2018

Pimpinan Fakultas Kami tersebut diatas,
(PD I, PD II, PD III) **)

(_________________________) (I PUTU HENDRADINATA)

NIP. NIM.1519251070

**)coret salah satu

Catatan :
1.Peserta KKN-PPM adalah mahasiswa yang telah lulus mata kuliah minimal 100 SKS
2.Peserta KKN-PPM tidak dalam kondisi hamil
3.Pembayaran Uang KKN-PPM sebesar Rp.500.000,00,- dilakukan di BNI - KCU Denpasar pada Rekening RPL 037 Universitas Udayana
untuk Operasional Penerimaan BLU No: 2909201260 dengan melengkapi keterangan "Pembayaran Biaya KKN Th.2018. Pembayaran
dilakukan oleh mahasiswa Non-UKT."
4.Setelah Pembayaran dilakukan, formulir pendaftaran online ini ditandatangani oleh Pejabat di Fakultas, kemudian difotocopy rangkap 3 yang
selanjutnya diverifikasi di Sekretariat KKN-PPM Univ.Udayana di LPPM Kampus Bukit Jimbaran, dengan melampirkan:
- copy tanda bukti setoran pembayaran KKN (bagi mahasiswa Non-UKT) atau copy setoran SPP Terakhir (bagi mahasiswa UKT)
- copy KHS mahasiswa semester terakhir dan/atau keterangan sudah lulus 100 SKS dari fakultas
5.Setelah formulir diverifikasi, satu copy diserahkan ke Fakultas untuk arsip pendaftaran KKN-PPM

Bukit Jimbaran,________________
Verifikator:,

(_________________________)