YAYASAN PUSAT PENDIDIKAN ISLAM LAMPUNG

INSTITUT AGAMA ISLAM

AGUS SALIM METRO LAMPUNG
TERAKREDITASI

Jl. Brigjend Sutiyoso Nomor 7 Kota Metro, Email : iaiagussalim@gmail.com, www.iai-agussalimmetro.ac.id, Telp/Fax (0725) 42565

FORMULIR YUDISIUM
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
2. NIM :
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Nama Orang Tua / Wali :
6. Program Studi :
7. Tanggal Lulus :
8. Lama Studi :
9. IP Kumulatif :
10. Ijazah Terakhir :
11. Kontak Person :
12. Alamat :
13. Judul Skripsi :

Demikian formulir ujian munaqosyah ini saya buat dengan sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Metro,
Mahasiswa

NIM.

Syarat-syarat yudisium:
1. Telah Lulus Ujian Munaqosyah
2. Pas Photo Studio Hitam Putih 3x4 = 7 lembar (laki-laki memakai jas dan dasi, perempuan memakai jas dan jilbab putih
3. Photocopy tanda lunas biaya administrasi yudisium Rp.500.000
4. Photocopy ijazah terakhir dan transkip nilai yang dilegalisir (D2, D3, dan S1) masing-masing 2 lembar
5. Daftar Nilai Konversi (D2, D3, dan S1)
6. Surat Keterangan Bebas Perpustakaan
7. Photocopy KTM 1 Lembar
8. Photocopy KTP dan KK
9. Photocopy Sertifikat IT, BTQ, PPL, dan KKN
10. Persyaratan dimasukkan dalam map snelhecter plastik
a. Fakultas Tarbiyah berwarna Hijau
b. Fakultas Syariah berwarna Merah