YAYASAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PAPUA (YPMP)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) PAPUA

Ijin MENDIKNAS RI.Nomor: 155/D/O/2004
Alamat Kampus ; Jln. Kanal Viktori KM. 10 Kota Sorong, Papua Barat (98416)
PROGRAM STUDI TERAKREDITASI
Website :www.stikessorong.ac.id Email : stikespapuasorong1@gmail.com (0951) 3123889 Faximile

FORMULIR PENDAFTARAN KURSUS KOMPUTER

1. Nama Lengkap (sesuai Ijazah) ** : Idris Akbar Ely

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. NIK** :
4. Tempat & Tanggal Lahir** : Sorong 20 september 1997
5. Status : Kawin / Belum Kawin *)
6. Agama** : Islam
7. Pekerjaan : Mahasiswa
8. Alamat Rumah** : jl.bangdesh km 12 kota Sorong
9. Status Kemahasiswaan** : Reguler / Tugas Belajar / Ijin Belajar *)
10. No. Telepon / Hp** : 082199143569
11. Alamat e-mail** : www.idrisakbarely60@gmail.com

Foto Sorong, … Januari 2020

berwarna
berlatar merah

3X4 (...................................................................)

Catatan untuk pengisian dan pengembalian formulir:

1. *) coret yang tidak perlu
2. **) Wajib diisi
3. Semua data yang diisi harus sesuai dengan KTP yang masih berlaku
4. Pengembalian formulir harus menyertakan :
a) Fotokopi KTP berwarna yang masih berlaku (2 Lembar)
b) Fotokopi bukti pembayaran Pendaftran(2 lembar)
5. Berkas dikumpulkan dalam paling lambat tanggal 16 Januari 2020 pada jam kerja (08.00 – 16.00 WIT).