YAYASAN PUSAT PENDIDIKAN ISLAM LAMPUNG

INSTITUT AGAMA ISLAM

AGUS SALIM METRO LAMPUNG
TERAKREDITASI BAIK
Jl. Brigjend Sutiyoso Nomor 7 Kota Metro,Email :iaiagussalim@gmail.com, www.iai-agussalimmetro.ac.id,Telp/Fax: (0725) 7855108

FORMULIR YUDISIUM DAN WISUDA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
2. NIM :
3. Tempat, tanggal lahir :
4. Agama :
5. Nama Orang Tua/Wali :
6. Program Studi :
7. Tanggal Munaqosyah :
8. Kontak Person :
9. Ukuran Baju Toga :
10. Alamat :
11. Judul Skripsi :

Demikian formulir ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Metro,
Mahasiswa

NIM.

Syarat-syarat:
1. Telah lulus ujian munaqosyah
2. Pas foto studio hitam putih ukuran 3x4 = 7 lembar (laki-laki memakai jas hitam dan dasi, perempuan memakai jas
dan jilbab putih)
3. Fotocopy tanda lunas biaya administrasi yudisium Rp 500.000 dan wisuda Rp 2.000.000
4. Fotocopy ijazah terakhir/SMA dan transkip nilai yang berlegalisir (D2. D3, dan S1) masing-masing 1 lembar
5. Daftar Nilai konversi (D2, D3, dan S1)
6. Fotocopy 1 lembar KTM, KTP dan KK
7. Fotocopy sertifikat 1 lembar PBAK, IT, BTQ, PPL & KKN, dan Field Trip
8. Persyaratan dimasukkan dalam map snail hekter plastic dengan ketentuan:
a. PAI = Biru
b. MPI = Hijau
c. PGMI = Putih
d. ESY = Kuning
e. HKI = Merah