Form Biodata Perawat

A. BIODATA PRIBADI

1. Nama :
2. TTL :
3. Agama :
4. Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin *
5. Jenis kelamin : Pria / Wanita *
6. Golongan Darah :
7. No HP :
8. Email :
9. Alamat (Sesuai KTP) :
10. Pendidikan Terakhir :

a) Nomor Ijazah :
b) Tahun Ijazah :
c) Nama Institusi Pendidikan :
B. Biodata Pekerjaan

1. Nama Instansi :

2. Status kepegawaian : PNS / Kontrak / Honor / TKS / Karyawan Tetap *

3. Unit Kerja :
4. Alamat Instansi :
5. No Telpon Instansi :
6. No SIPP FASYANKES :
7. Masa Berlaku SIPP :
C. Praktik Mandiri : Ya / Tidak

1. Nama Tempat Praktik :

2. Alamat Tempat Praktik :

3. Nomor SIPP Praktik Mandiri :

4. Nomor Telpon Praktik Mandiri :

5. Masa Berlaku SIPP :

D. Keanggotaan PPNI
1. Memiliki kartu PPNI : Ya / Tidak *

- Nomor NIRA :

- Masa Berlaku :

2. Status Keanggotaan : Pengurus / Anggota *

- Pengurus : DPK / DPD / DPW *

- Jabatan :

3. memilki STR : Ya / Tidak *

- Nomor STR :

- Masa Berlaku STR :

E. Data Penunjang

No Jenis Pelatihan Yang Pernah di ikuti √ jika pernah Tahun pelatihan

× jika tidak

1 BTCLS
2 EKG
3 BHD
4 Perawatan Luka
5 Cardio dasar
6 Kamar Bedah
7 ICU
8
9

Demikian data pribadi saya dan saya buat dengan sebenarnya.

Bengkulu, Januari 2019

* Coret yang tidak perlu (...........................................)