No. Form : 01/PT.

NUS/I/23
Berlaku : Januari 2023

FORMULIR Foto

PT. NEOMED UNIVERSAL SOLUSI DATA PELAMAR

Formulir ini akan saya isi dengan jujur sesuai dengan kenyataaan
sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat informasi
yang tidak sesuai, maka berdasarkan Peraturan Keternagakerjaan
dapat dilakukan pemutusan hubungan kerja.

A. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap :
2. Tempat/Tgl. Lahir : Umur : Tahun
3. Alamat dan No. Tlp. :
4. Agama :
5. Jenis Kelamin : P/W
6. Golongan Darah :
7. Kewarganegaraan :
8. No. KTP. :
9. Status Perkawinan : Lajang/Menikah sejak…….. Duda/Janda sejak………

10. Susunan Keluarga (termasuk diri Anda)

NAMA JENIS USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN

KELAMIN
Ayah :
Ibu :
Kakak/Adik :
1.
2.
3.
4

NAMA JENIS USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN

KELAMIN
Istri/Suami :
Anak :
1.
2.
3.
 No. Form : 01/PT.NUS/I/23
Berlaku : Januari 2023

FORMULIR Foto

PT. NEOMED UNIVERSAL SOLUSI DATA PELAMAR

B. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN FORMAL
NAMA SEKOLAH KOTA JURUSAN/ TAHUN No. IJAZAH
FAKULTAS LULUS
SD
SLTP
SLTA
S1
S2

2. PENDIDIKAN NON FORMAL

No KURSUS/SEMINAR/PENATARAN TAHUN KOTA NO. SERTIFIKAT
1.
2.
3.

C. ORGANISASI/PERKUMPULAN YANG DIIKUTI ATAU PERNAH DIIKUTI

No NAMA ORGANISASI TAHUN KOTA KEDUDUKAN
1.
2.
3.

D. PRESTASI YANG PERNAH DIPEROLEH (JUARA KELAS, BELA DIRI DLL)

No. NAMA PRESTASI TAHUN KOTA NO. SERTIFIKAT
1.
2.
3.

E. BAHASA YANG DIKUASAI

1. BAHASA ASING : INGGRIS AKTIF PASIF

: ARAB AKTIF PASIF
: CHINA AKTIF PASIF
2. BAHASA DAERAH : AKTIF PASIF
 No. Form : 01/PT.NUS/I/23
Berlaku : Januari 2023

FORMULIR Foto

PT. NEOMED UNIVERSAL SOLUSI DATA PELAMAR

F. LAIN-LAIN

1. Hobby atau Kegemaran :

2. Kegiatan di waktu luang :
3. Topik yang disukai :
4. Bacaan yang disukai :
5. Olah Raga yang disukai :

G. HAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN LAMARAN

1. Jabatan yang diinginkan :

2. Gaji per bulan yang diinginkan : Rp.
3. Fasilitas yang diharapkan :
4. Bersedia Menjalani Pemeriksaan : BERSEDIA TDK BERSEDIA
Psikologi?
5. Bersedia Menjalani Pemeriksaan : BERSEDIA TDK BERSEDIA
Kesehatan?
6. Bersedia Menjalani Masa Percobaan 5 : BERSEDIA TDK BERSEDIA
bulan?
7. Bersedia Bertugas Keluar Kota? : BERSEDIA TDK BERSEDIA
8. Bersedia di Mutasikan ke Kota Lain? : BERSEDIA TDK BERSEDIA
9. Kendaraan yang digunakan? :
10. No. SIM A/B1/C : C:
A/B1 :

H. KESEHATAN

1. Pernah Sakit Berat (Opname)? : Kapan :

2. Penyakit Apa? :
3. Pernah Kambuh? : Kapan :
3. Saat ini Penyakit apa yang :
diderita?
4. Berapa bulan sekali kontrol? : Sejak :
5. Pernah Kecelakaan? : Kapan :
6. Apa akibatnya sekarang? :
 No. Form : 01/PT.NUS/I/23
Berlaku : Januari 2023

FORMULIR Foto

PT. NEOMED UNIVERSAL SOLUSI DATA PELAMAR

I. RIWAYAT PEKERJAAN

1. TAHUN AWAL BEKERJA SAMPAI TERAKHIR BEKERJA :

No. NAMA PERUSAHAAN MASUK KELUAR KETERANGAN
1.
2.
3.

2. ALASAN KELUAR DARI PEKERJAAN TERAKHIR :

3. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH SAAT BEKERJA :

Bandar Lampung, 2023

Materai

(………………………………….)
*Harap ditulis tangan dengan rapih dan jelas menggunakan huruf kapital.
*Coret yang tidak penting (-) dan bagian kolom di ceklis (√)
*Apabila kolom kurang maka dapat ditambakan sesesui kolom tersebut.
Lampirkan : 1. Foto Copy KTP
2. Curiculum Vitae (CV)
3. Foto Copy Legalisir Ijazah Terakhir dan Transkrip
4. Foto ukuran 4x3 sebanyak 4 lembar (Tempel di Formulir)
Berlatar Belakang Warna Biru