Lampiran 1

FORM KEMAJUAN STUDI PENERIMA BEASISWA PEMERINTAH ACEH

Form : 1
TAHUN ANGGARAN 2022
DATA PENERIMA BEASISWA Pas Foto

IDENTITAS PRIBADI :
1. NAMA LENGKAP IRA YULI FITRIA
2. NIM 2E+12
3. PEKERJAAN PNS
4. BAGI PNS TUGAS BELAJAR
1. NIP 19850716 201412 1 002
2. Instansi RSUD ACEH BESAR
5. ALAMAT (Sesuai dengan KTP) JL.T RADEN 1 NO 7, GAMPONG DOY ULEE KARENG
6. No. HP / WA 8E+10
INFORMASI KEPENDIDIKAN
1. Nama Perguruan Tinggi UNIVERSITAS SYIAH KUALA
2. Fakultas KEDOKTERAN UMUM
3. Program Studi SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM
4. Tahun Masuk 2021
5. Tahun Mulai Mendapat Beasiswa 2021
6. Jenjang Pendidikan SP2
7. Bentuk Beasiswa TUBEL KEMENKES
8. Lamanya Masa Studi Yang Sudah Dilalui/Semester :2 Tahun 4 Semester
9. Lamanya Masa Studi Yang Harus Diselesaikan/Semester :2026 Tahun 9 Semester
10. Jalur Masuk Beasiswa :TUGAS BELAJAR
(Bagi PNS diisi dengan Tugas Belajar)
(Bagi Non - PNS diisi dengan Jenis Beasiswa)
INFORMASI KEMAJUAN AKADEMIK
1. Jumlah SKS Yang Harus Diselesaikan :
2. Jumlah SKS Yang Sudah Diselesaikan :
3. Indek Prestasi Kumulatif (IPK) :
4. Indek Prestasi / Semester : Smt 1 : Smt 2 : Smt 3 :
Smt 4 : Smt 5 : Smt 6 :
Smt 7 : Smt 8 :
5. Bagi Yang Sedang Menyusun Skripsi/Thesis/Desertasi
1. Judul Skripsi / Tesis / Disertasi

2. Kemajuan Penulisan ( Check list ) : Bab I : Bab II : Bab III :

Bab IV : Bab V : Bab IV :

3. Nama Pembimbing / Telefon : Pembimbing 1 / Promotor :

Pembimbing 2 / Co. Promotor :

6. Prestasi Non-Akademik Selama Kuliah :

7. Kendala dan Masalah Pendidikan Yang Dihadapi :BELUM ADA

(Boleh Ditulis Secara Terpisah / Terlampir)
PERNYATAAN :
Saya telah mengikuti semua kegiatan akademik yang ditetapkan oleh universitas dan yang disyaratkan oleh
Pemerintah Aceh untuk mendapatkan beasiswa tahun/semester berikutnya. Terlampir adalah berkas
persyaratan yang diperlukan:
1. Form Laporan Kemajuan Studi;
2. Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah pada tahun berjalan yang ditandatangani oleh Pembimbing Akademik/Supervisor ;
3. Asli slip pembayaran Sumbangan Pembinaan Pendidikan (SPP);
4. Asli Kartu Hasil Studi/Transkrip Nilai Terakhir atau Laporan Kemajuan Studi yang ditandatangani oleh Pembimbing
Akademik/Supervisor ;
5. Asli Kartu Rencana Studi yang ditandatangani oleh Pembimbing Akademik/Supervisor ;
6. Asli Laporan kemajuan penelitian (Progress Report ) (bagi yang kuliah dengan program penelitian (by Research ) yang
ditandatangani oleh Pembimbing/Supervisor );
7. Foto copy buku passpor lengkap (bagi mahasiswa kuliah di Luar Negeri); dan
8. Foto copy Rekening Bank Dalam Negeri (Khusus bagi penerima beasiswa non kerjasama).

BANDA ACEH, 09 MARET 2023

YANG MENGISI/ MAHASISWA,

Dr. IRA YULI FITRIA