TANDA BUKTI DAFTAR ULANG

MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2022/2023

STKIP PGRI SUMENEP
Website: www.stkippgrisumenep.ac.id
Jl. Trunojoyo Gedungan Sumenep Telp. (0328) 664094

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Mahasiswa :

Nomor Test/ Seleksi :

Alamat Mahasiswa :

Telah melaksanakan registrasi/ daftar ulang sebagai mahasiswa baru tahun akademik 2022/2023 STKIP PGRI Sumenep
Pada :

Program Studi :

Jenjang : S t r a t a 1 / S 1

Semester :

Nomor Pokok Mahasiswa :

(NPM)

Mengisi formulir registrasi/ daftar ulang dan memenuhi persyaratan dengan melampirkan sebagai berikut :

CHEK
NO PERSYARATAN MAHASISWA JUMLAH KETERANGAN
LIST

1. Mengisi Formulir Daftar Ulang Mahasiswa baru 1 Lbr Ruang BAAK

2. Mengisi Data Induk Mahasiswa Baru 1 Lbr Ruang BAAK
3. Mengisi Surat Pernyataan Bermaterai 1 Lbr Ruang BAAK
4. Mengisi Form. Pembuatan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) 1 Lbr Ruang BAAK
5. Foto Copy Ijazah Terakhir/ Surat Tanda Kelulusan (Legalisir) 3 Lbr Sekolah Asal
6. Foto Copy Danem / Pengganti Danem/ Transkrip (Legalisir) 3 Lbr Sekolah Asal
7. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk/ Kartu Pelajar 2 Lbr Yang Bersangkutan
8. Foto Copy Tanda Bukti Pembayaran dari Bank (Legalisir ke Bag. Keuangan) 1 Lbr Bagian Keuangan
9. Pas Foto 3x4 Berwarna dan 2x3 Hitam Putih 3 Lbr Yang Bersangkutan

CHEK
NO PERSYARATAN MAHASISWA JUMLAH KETERANGAN
LIST
1. Jas Almamater 1 Paket Ruang BAU
2. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) 1 Lbr R. Kemahasiswaan
3. Buku Pedoman Akademik 1 Buah Ruang BAU
4. Buku Pedoman Kemahasiswaan 1 Buah Ruang BAU

Sumenep, 2022
*Petugas BAAK Kepala BAAK

________________________________ SUWANTO, S.Pd.I

NIK. NIK. 07731030

* Wajib diisi
 SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA
STKIP PGRI SUMENEP
Website: www.stkippgrisumenep.ac.id
Jl. Trunojoyo Gedungan Sumenep Telp. (0328) 664094

FORMULIR DAFTAR ULANG MAHASISWA BARU

STKIP PGRI SUMENP TAHUN AKADEMIK 2022/2023

I. DATA MAHASISWA
1. Nama :
2. Nomor Tes :
3. Nomor Induk Keluarga (NIK) :
4. Agama :
5. Tempat. Tgl. Lahir :
6. Alamat : Desa/ Kelurahan
Kecamatan dan Kabupaten
7. Nomor Contac (Hanpone) :
8. Program Studi : Pend. Bahasa dan Sastra Indonesia Pend. Matematika
Pend. Pancasila dan Kewarganegaraan Pend. Guru Sekolah Dasar (PGSD)
Pend. Jasmani Kesehatan dan Rekreasi Bimbingan dan Konseling

II. DATA ORANG TUA

A. AYAH
1. Nama :
2. Tempat. Tgl. Lahir :
3. Agama :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Penghasilan :
7. Alamat :
B. IBU
1. Nama :
2. Tempat. Tgl. Lahir :
3. Agama :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Penghasilan :
7. Alamat :
C. WALI MAHASISWA
1. Nama :
2. Tempat. Tgl. Lahir :
3. Agama :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Penghasilan :
7. Alamat :

Kebutuhan Khusus Mahasiswa :

Sumenep, 2022
Calon Mahasiswa
foto
3x4

__________________________
 DATA INDUK MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
foto
ukuran 2x 3
hitam putih

1. Nomor Test :

2. Kode Program Studi :

3. NPM :

4. Nama Mahasiswa :

5. Jenis Kelamin :

6. Tempat, Tanggal lahir :

7. Program Studi :

8. Nama Perguruan Tinggi :

9. Jenjang :

10. Agama :

11. Kebangsaan :

12. Alamat Mahasiswa :

13. Status Perkawinan :

14. Pendidikan Terakhir :

a. Jurusan :

b. Tahun Lulus :

c. Asal Sekolah :

d. No. Tanggal Ijazah :

15. No. Tlp/ Hanpone Mhs :

16. Status Orang Tua :

a. Nama Orang Tua :

b. Alamat Orang Tua :

c. No. Tlp/Hp Orang tua :

d. Peker. Orang Tua :

e. Pend. Orang Tua :

17. Keluar Dari : S T K I P P G R I S u m e n e p

18. Tanggal dan Tahun :

19. Keterangan Sebab :

20. Sebab Keluar :

Sumenep, 2022

___________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………..................................................................
Tempat, tanggal lahir : ………………………………..................................................................
Jenis kelamin : ………………………………..................................................................
Agama : ………………………………..................................................................
Pekerjaan : ………………………………..................................................................
Alamat : ………………………………..................................................................
………………………………..................................................................
Telpon / No. HP : ………………………………..................................................................
Program Studi : ………………………………..................................................................
Nomor Pokok Mhs : ………………………………..................................................................

Menyatakan sanggup melaksanakan dan mentaati seluruh peraturan dan

ketentuan yang ditetapkan oleh STKIP PGRI Sumenep dan tidak melakukan
tindakan demonstrasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila melanggar
ketentuan tersebut, saya bersedia diberi sanksi oleh pihak STKIP PGRI Sumenep
dalam bentuk apapun sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sumenep, 2022
Yang menyatakan

Materai
Rp 6.000,-
 SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA
STKIP PGRI SUMENEP
Website : http://stkippgrisumenep.ac.id
Jl. Trunojoyo Gedungan Sumenep Telp. (0328) 664094

SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BEASISWA KIP KULIAH 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
Asal SMA/SMK/MA : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
No HP : ………………………………………………………………..

Dengan ini saya:

1. Bersedia aktif dalam kegiatan akademik dan menjaga nilai Indeks Prestasi Semester
(IPS) dan nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3.00 disetiap semester.
2. Bersedia menjaga nama baik Almamater STKIP PGRI Sumenep baik di dalam
kampus maupun di luar kampus.
3. Bersedia aktif dalam organisasi kampus dengan memperioritaskan kegiatan
akademik.
4. Bersedia membiayai sendiri seluruh biaya pendidikan yang berlaku di STKIP PGRI
Sumenep jika tidak termasuk dalam daftar penerima Beasiswa KIP Kuliah STKIP
PGRI Sumenep.
5. Bersedia dicabut sebagai penerima KIP Kuliah apabila melanggar ketentuan yang
telah ditetapkan sebagai penerima KIP Kuliah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya.

Sumenep,.........................2022
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orang Tua

(Nama orang Tua) (Calon Penerima KIP Kuliah)

 SURAT KESANGGUPAN PEMBAYARAN PEMBIAYAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Orang Tua/Wali :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor Hp :

Orang tua/wali dari calon mahasiswa :

Nama :
Program Studi :
Alamat :
Asal Sekolah :
Nomor Hp :

Bersama ini, saya menyatakan sanggup dan bersedia melakukan pembayaran daftar ulang
sebagai calon mahasiswa baru STKIP PGRI Sumenep sesuai dengan yang ditetapkan STKIP
PGRI Sumenep.

Demikian surat ini, saya buat dengan sadar dan tanpa paksaaan dari pihak manapun

Sumenep, 2022
Orang Tua/Wali
Materai 10.000

_____________________
 FORM BIODATA MAHASISWA
PEMBUATAN KARTU TANDA MAHASISWA (KTM) TAHUN AKADEMIK 2022/2023

1. Nama Mahasiswa :

2. NPM :

3. Prodi :

4. Tahun Masuk :

5. Tempat, Tanggal lahir :

6. Jenis Kelamin :

7. Alamat Mahasiswa :

8. Nomor Hanpone :

Nb. 1.Diisi Menggunakan Huruf Kapital Sumenep, 2022

2.Foto Memakai Almamater foto bewarna foto bewarna
ukuran 3 x 4 ukuran 3 x 4
STKIP PGRI Sumenep Memakai almamater Memakai almamater
STKIP PGRI STKIP PGRI
dengan latar warna kuning Sumenep Sumenep

____________________________

FORM BIODATA MAHASISWA

PEMBUATAN KARTU TANDA MAHASISWA (KTM) TAHUN AKADEMIK 2022/2023

1. Nama Mahasiswa :

2. NPM :

3. Prodi :

4. Tahun Masuk :

5. Tempat, Tanggal lahir :

6. Jenis Kelamin :

7. Alamat Mahasiswa :

8. Nomor Hanpone :

Nb. 1.Diisi Menggunakan Huruf Kapital Sumenep, 2022

2.Foto Memakai Almamater
foto bewarna foto bewarna
STKIP PGRI Sumenep ukuran 3 x 4 ukuran 3 x 4
Memakai Memakai
dengan latar warna kuning almamater almamater ____________________________
STKIP PGRI STKIP PGRI
Sumenep Sumenep _____________________________