FORMULIR PENDAFTARAN

KULIAH KERJA NYATA (KKN) REGULER PAGI

Semester Ganjil 2023/2024
(Pengisian Biodata Harus di Tulis Dengan Huruf Kapital)

1. Nama Lengkap Mahasiswa 2. Tempat & Tanggal Lahir 3. Jenis Kelamin

Ahnaf Lentera Jagad Ngawi, 26 Juni 2001 Pria Wanita
v

4. Agama 5. Nomor Induk Mahasiswa 6. Fakultas 7. Program Studi

Islam 22033000176 Fakultas Ilmu Sosial Ilmu Komunikasi
dan Ilmu Politik
8. Alamat di Malang & No. HP / WA (Aktif) 9. Alamat Orang tua / No. HP (Aktif)
Jl. Bendungan Palasari, No. 07, Kota Malang Ds. Sambeng, RT. 10, RW. 03, Kec. Kasiman, Kab.
08980327617 Bojonegoro, Jawa Timur
081553958218
10. Jumlah SKS Lulus 142 SKS

▪ Data tersebut di atas saya isikan dengan sebenarnya

▪ Saya akan mematuhi peraturan yang berlaku dalam pelaksanaan KKN Reguler Pagi

Menyetujui Malang, 22 Februari 2024

Ketua Prodi............................ Mahasiswa yang bersangkutan,

( ..................................................) (Ahnaf Lentera Jagad)

Mengetahui
Dekan/Wakil Dekan,

(.............................................................. )
*Catatan :
Formulir pendaftaran ini harus dilampiri
Bukti pembayaran KKN dan Transkip Nilai, diupload di google form pendaftaran.