PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 3 SEKAYU
TERAKREDITASI “A”
SOLUTION FOR THE FUTURE – SELF-MANAGED WITH US
Jalan Terminal Randik Kelurahan Kayuara Kecamatan Sekayu Kabupaten Musi Banyuasin 30711 Telepon (0714) 3330112
E-mail: smkn3sekayu@gmail.com Website: www.smkn3sekayu.sch.id

PERSYARATAN DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU

SMK NEGERI 3 SEKAYU T.A. 2023/2024

NO SYARAT JUMLAH KET

Mengisi Blanko Formulir Pendaftaran
1. 1 Lembar
Ulang
Bisa diunduh di
2. Mengisi Blanko Dapodik (Diisi ketika 1 Lembar
website
disekolah)
http://www.smkn3-
3. Surat Pernyataan Tidak Mengundurkan
1 Lembar sekayu.sch.id
Diri
4. Surat Penyataan Orang Tua 1 Lembar
5. Fotokopi NISN 1 Lembar
6. Fotokopi KIP/PKH (Bila ada) 1 Lembar
7. Fotokopi KTP Orang Tua/Wali 1 Lembar
8. Fotokopi Kartu Keluarga 1 Lembar
9. Fotokopi Akte Kelahiran 1 Lembar
10. Foto Berwarna 3x4 1 Lembar
11. Legalisir Surat keterangan lulus dari
1 Lembar
SMP/MTS Bila sudah ada/
12. Fotocopy Ijazah dan SKHU yang @ 3 Lembar Menyusul
dilegalisir
13. Map Kertas Kambing Sesuai Jurusan
1. T. Mekatronika Biru
2. Rekayasa Perangkat Lunak Hijau
3. T. Geomatika Kuning 2 Buah
4. T. Kendaraan Ringan Otomotif Merah
5. Tata Boga Pink (merah muda)
14. Materai 10000 2 Lembar
Membayar uang seragam
sekolah:
15.
1. Baju Setelan (Jas + Celana /
Rok +Kemeja + Topi + Dasi),
Penjahit Bodronoyo
Palembang)
2. Baju Praktik Jurusan Dibayar ketika
3. Baju Warepack Kemeja Dua Juta Seratus daftar ulang
4. Baju Muslim Ribu Rupiah Minimal 50 %
5. Baju Olah Raga (1 Stel)
6. Atribut Sekolah untuk 4 Baju
+ 2 Topi + 2 Dasi
7. Kartu Pelajar
8. Jilbab Seragam untuk siswi
putri
Sekayu, 30 Januari 2023
Kepala SMK Negeri 3 Sekayu,

Susnila, S.Pd., M.M

NIP 19721101 200012 2 001
 FORMULIR DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMK NEGERI 3 SEKAYU
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Nama (sesuai dengan ijazah SMP/MTS) : .....................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................................
Jenis Kelamin * : a. Laki-laki b. Perempuan
Agama : ......................................................................................
Asal SMP/MTS : ......................................................................................
Nomor Induk Sekolah Nasional
: .....................................................................................
(NISN)
......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
.....................................................................................
No. HP yang Aktif : ......................................................................................
1.Teknik Kendaraan Ringan Otomotif
2. Tata Boga
Diterima Pada Jurusan* : 3. Teknik Geomatika
4. Rekayasa Perangkat Lunak
5. Teknik Mekatronika
*lingkari salah satu

Nama Ayah : ........................................................... Pekerjaan Ayah : .......................................

Nama Ibu : ........................................................... Pekerjaan Ibu : .......................................
Alamat Orang Tua/ Wali : ......................................................................
.......................................................................
No. HP : Ayah : .......................................... Ibu : ........................................................................
Penghasilan per Bulan : a. Ayah: ......................................... b. Ibu : ................................................

Demikianlah kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua informasi yang
tercantum dalam formulir ini semuanya benar adanya.

Mengetahui, Sekayu, ....................................

Orang tua Pendaftar / Peserta Didik Baru

MATERAI
10000

............................................ ..................................................
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI
SEBAGAI SISWA BARU SMK NEGERI 3 SEKAYU
JALUR REGULER TAHUN 2023/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Siswa : ........................................................................
2. Tempat/Tanggal lahir : ......................................................................
3. Asal Sekolah : ......................................................................
4. Alamat : .......................................................................
.......................................................................
*diisi oleh Peserta Didik Baru

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan

mengundurkan diri jika terpilih sebagai Siswa Baru SMK NEGERI 3
SEKAYU Tahun 2022/2023 Gelombang 2. Apabila saya mengundurkan
diri setelah terpilih menjadi Siswa Baru, maka Tahun Depan Sekolah
Saya siap diblacklist dari PPDB Jalur REGULER dan PMPA.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum.

Sekayu, .......................... 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.
10.000

......……………………….….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .......................................................................

Pekerjaan : .......................................................................
Orang Tua/Wali dari : ........................................................................
Asal Sekolah Siswa : .......................................................................
........................................................................
Alamat Rumah :
........................................................................
No.Telp / HP : .......................................................................
*diisi oleh orang tua

Dengan ini memberikan persetujuan serta tidak berkeberatan putra/i

saya di atas untuk melanjutkan studi di SMK Negeri 3 Sekayu.
Selanjutnya saya akan berusaha semaksimal mungkin membiayai putra/i
saya tersebut hingga menyelesaikan studinya dan menaati tata tertib
yang berlaku selama menjadi peserta didik SMK Negeri 3 Sekayu.

Sekayu, .................. 2023

Yang menyatakan

………………………….