PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH
KABUPATEN DAN KOTA KEDIRI
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Mojoroto Kota Kediri, Jawa Timur
64112
KEDIRI

INSTRUMEN VALIDASI KELENGKAPAN PENGESAHAN KELULUSAN

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Nama Sekolah :
Kurikulum yang digunakan : 2006 / 2013 *) coret salah satu
Status Sekolah : Negeri / Swasta *) coret salah satu
Alamat Sekolah :
NPSN :
Nama Kepala Sekolah :

KONDISI
NO KOMPONEN TDK KET.
ADA
ADA
A Bendel Pengesahan (minimal rangkap 3)
1 Halaman sampul, dengan judul LAPORAN HASIL
KELULUSAN DAN PERMOHONAN BLANKO IJAZAH
SMA/SMK ....TAHUN PELAJARAN 2016/2017 sampul
untuk SMA berwarna kuning dan untuk SMK
berwarna biru
2 Surat pengantar, dengan alamat Cabang
DinasPendidikan Wilayah Kabupaten dan Kota Kediri
3. Dokumen Rapat Pleno Kelulusan, dibuat oleh notulis
dan disahkan oleh Kepala Sekolah penyelenggara, di
ketahui Pengawas Sekolah. Notulen memuat :
- Semua keputusan yang dihasilkan pada rapat pleno.
- Perincian jumlah peserta seluruhnya, yang lulus dan
tidak lulus dengan menyebut jumlah peserta laki-
laki dan perempuan.
- Daftar hadir rapat pleno, dihadiri oleh Dewan Guru
serta Kepala Sekolah Penggabung dan minimum
seluruh guru kelas XII , format mengacu Domnis
dari Dindik Prov.
4 Rekapitulasi Kelulusan (format dan ketentuan
mengacu tahun sebelumnya)
5 Daftar nama peserta ujian yang dinyatakan LULUS,
per halaman memuat 20 peserta.
6 Daftar Kumpulan Nilai (DKN) lengkap memuat seluruh
peserta ujian.
Keterangan :
a. Untuk SMA ada 2 DKN yaitu 1) DKN Kelulusan
memuat nilai rapor sampai semester 5 dan 2)
DKN penulisan Ijazah memuat nilai rapor
sampai semester 6.
b. Untuk SMK ada 1(satu) yaitu DKN kelulusan
yang memuat nilai raport sampai dengan
semt.6
7 Untuk nilai mata pelajaran Pendidikan Budi Pekerti
(bagi sekolah yang melaksanakan dan mensyaratkan
sebagai penentu kelulusan. Untuk sekolah pelaksana
K13, Budi Pekerti sudah menjadi satu dengan Mata
Pelajaran Pendidikan Agama).
8 Daftar Kumpulan Nilai Sikap/Perilaku lengkap memuat
seluruh peserta ujian (format menyesuaikan aspek
 sikap yang dinilai).
9 Surat permohonan Blanko Ijazah Tahun Pelajaran
2016/2017, sejumlah peserta ujian yang dinyatakan
LULUS.
B Lampiran lampiran
1 Surat Perpanjangan ijin Operasional yang masih
berlaku (khusus swasta)
2 Rekapitulasi siswa mutasi dan foto copy sah surat
mutasi yang sudah disahkan oleh pejabat berwenang
(jika ada siswa mutasi).
3 Foto copy sah SK Kepala Sekolah tentang Kriteria
Kelulusan Peserta Didik Tahun Pelajaran 2016/2017.
4 Foto copy DKHUN.
5 Berita Acara Verifikasi yang ditandatangani oleh
Petugas Verifiaksi, Kepala Sekolah penyelenggara dan
Ketua Sub Rayon. (Blangko beritaa cara verifikasi
supaya dikoordinasikan oleh masing-masing Ketua
MKKS)
6 Sebagian rapor kelas XII untuk sampling
7 Buku Induk siswa kelas XII
8 Buku Klaper
9 Buku Mutasi Siswa (minimal satu tahun terakhir)
10 Daftar Sensus / Nominasi Siswa Kleas XII (saat tahun
pelajaran 2015/206 ybs. Kelas XI) yang sudah
disahkan

Catatan Petugas Validasi/Pengawas Sekolah :

Mengetahui, Kediri 3 Mei 2017

KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN
WILAYAH KABUPATEN DAN KOTA KEDIRI Petugas Validasi / Pengawas Sekolah
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

Drs. TRISILO BUDI PRASETYO, MM.

__________________________
NIP. 19651015 199302 1 002 NIP.