FORMULIR PENDAFTARAN

KOMPETISI KETERAMPILAN INSTRUKTUR NASIONAL VII

TAHUN 2019

REGIONAL PAPUA & PAPUA BARAT

BIDANG KOMPETISI : …………………………

*coret yang tidak perlu**ceklis salah satu pada kotak yang tersedia (□)

DATA DIRI
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *)
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Nomor Induk KTP :
5. Alamat Rumah Tinggal :
6. Nomor HP :
7. E-mail :
Pengalaman Sebagai
8. :
Instruktur Tahun

Tidak Ada / Ada *

9. Riwayat Penyakit Berat :
Bila ada sebutkan ….

DATA LEMBAGA PELATIHAN

1. Nama Lembaga Pelatihan :

2. Nama Pimpinan :
BLK UPTP / BLK UPTD / Lembaga Pelatihan
3. Jenis Lembaga Pelatihan : Pemerintah / LPK Swasta/Training Center Industri *

4. Alamat :
5. Nomor Telepon :
6. Nomor Faksimile :
7. E-mail :

REKAP DATA DOKUMEN PORTOFOLIO TERLAMPIR

1. (Data Diri, misal disini : Curriculum Vitae )
2. (Data Jabatan Instruktur, misal diisi : Surat Keputusan, Surat Keterangan, dll)
3. (Data Kompetensi Metodologi, misal diisi : Sertifikat Kompetensi, Ijasah, Sertifikat Pelatihan, dll)
4. (Data Kompetensi Teknis, missal diisi : sertifikat kompetensi, ijasah, sertifikat pelatihan, dll)
5. (Data Prestasi, misal diisi : piagam, dll)
Dst, Dst,

*Tanda tangan peserta dan pimpinan atau kepala lembaga pelatihan

Bersama formulir ini saya mendaftarkan diri dan berkomitmen akan mengikuti prosedur
yang berlaku pada KKIN VII Tahun 2019

Tempat & Tanggal,

…………, …………………….. 2019

Calon Kompetitor, Mengetahui,

…………………………… …………………………………..