Informasi & Pendaftaran :

Gedung Pascasarjana IAID Ciamis

Jl. Kiai Ahmad Fadlil Kontak Pos 02 Ciamis 46271
Tlp./Fax. (0265) 774377, homepage: www.iaid.ac.id
email: pascasarjana@iaid.ac.id / pps.iaid@gmail.com
 Tahun Akademik : ______________

FORMULIR PENDAFTARAN

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap (Gelar) :

2. Tempat dan Tgl. Lahir :

3. Jenis Kelamin :

4. NIK KTP :

5. NIK KK :

6. Agama :

7. Alamat Lengkap :

- Jalan / Nomor :

- RT / RW :

- Dusun / Lingkungan *) :

- Desa / Kelurahan *) :

- Kecamatan / Kode Pos :

- Kabupaten / Kota *): :

- Nomor Tlp. : HP. :

- E-mail :

6. Status Perkawinan : Kawin / Tidak Kawin *)

7. Pekerjaan :

8. Alamat Kantor

9. Nama Orang Tua :

:
- Ayah
:
- Ibu

*) Coret yang tidak perlu

Formulir Pendaftaran PPs Institut Agama Islam Darussalam (IAID) Ciamis 1

B. Pendidikan

No. Jenjang Nama Institusi Program Studi Th. Lulus

1. SD / MI *) -

2. SMP / MTs *) -

3. SMA / MA / SMK *)

4. D2

5. S1

*) Coret yang tidak perlu

C. Riwayat Pekerjaan

No. Lembaga / Tempat Jabatan Tahun

1.

2.

3.

4.

5.

*) Coret yang tidak perlu

D. Pengalaman Profesional (kursus, seminar, penataran, lokakarya, dll)

No. Jenis Kegiatan Sebagai Tempat Tahun

1.

2.

3.

4.

5.

6.
*) Coret yang tidak perlu

Formulir Pendaftaran PPs Institut Agama Islam Darussalam (IAID) Ciamis 2

E. Penelitian yang Pernah Dilakukan (termasuk Skripsi)

No. Judul Tanggung Jawab *) Tahun

1.

2.

3.

4.

5.

*) Tuliskan Ketua Peneliti atau Anggota

F. Publikasi

No. Judul Media *) Tahun

1.

2.

3.

4.

5.

*) Jurnal Ilmiah, Buku, Koran, Majalah,Tabloid, lainnya

Formulir Pendaftaran PPs Institut Agama Islam Darussalam (IAID) Ciamis 3

A. Data Pribadi
1. Program Studi yang dipilih :

2. Konsentrasi :

3. Jelaskan alasan memilih studi pada Program Pascasarjana IAID !

Formulir Pendaftaran PPs Institut Agama Islam Darussalam (IAID) Ciamis 4

4. Jelaskan minat akademik apa yang akan saudara kembangkan !

5. Buatlah esei pendek tentang rencana penggunaan pengetahuan Saudara setelah lulus dari program ini !

Formulir Pendaftaran PPs Institut Agama Islam Darussalam (IAID) Ciamis 5

Formulir Pendaftaran PPs Institut Agama Islam Darussalam (IAID) Ciamis 6
H. Sumber Pembiayaan Selama Studi (Lingkari)
1. Beasiswa dari lembaga tempat: Saudara bekerja

2. Beasiswa dari lembaga lain, sebutkan

: nama lembaganya

3. Biaya sendiri

Lainnya

I. Pas Photo

uk. 2 x 3 uk. 2 x 3 uk. 2 x 3

uk. 3 x 4 uk. 3 x 4 uk. 3 x 4

Semua informasi dalam Formulir Pendaftaran ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

Ciamis,
Pendaftar,

Nama dan Tanda Tangan

Formulir Pendaftaran PPs Institut Agama Islam Darussalam (IAID) Ciamis 7