Asesmen Pegawai

Universitas Gadjah Mada

Foto

4x6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PESERTA ASESMEN
PEGAWAI UNIVERSITAS GADJAH MADA

I. Data Diri
1. NIP :
2. Nama Lengkap :
(Beserta gelar)
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Alamat Lengkap :

II. Riwayat Keluarga

a. Keluarga Sendiri (Apabila sudah menikah)
Nama L/P Tempat Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
b. Keluarga dari Orang Tua (Termasuk Anda sendiri)
Nama L/P Tempat Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Anak 6
Anak 7

III. Riwayat Pendidikan

a. Pendidikan Formal
No. Tingkat Jurusan Lulus Tahun
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. D-I

Tahun 2015
Asesmen Pegawai
Universitas Gadjah Mada

5. D-II
6. D-III
7. D-IV
8. S-1
9. S-2
10. S-3
11.
12.
13.
b. Pendidikan Non-Formal
No. Nama Lembaga Kursus/Pelatihan Jenis Kursus/Pelatihan Lama Kursus/Pelatihan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

IV. Riwayat Pangkat/Golongan

No. Nama Pangkat Golongan TMT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

V. Riwayat Jabatan
Nomor dan Tanggal SK
No. Nama Jabatan Eselon TMT Jabatan
Pengangkatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Tahun 2015
Asesmen Pegawai
Universitas Gadjah Mada

VI. Riwayat Diklat Teknis

No. Nama Diklat Tahun Nama Instansi Penyelenggara
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

VII. Tanda Jasa/Penghargaan

No. Nama Penghargaan/Bintang Tahun Peroleh Nama Negara/Instansi yang Memberi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesnungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Yogyakarta, Januari 2015

Tanda tangan

(…………………………………..)
Nama Lengkap

Tahun 2015