Foto berwarna
Background
Warna merah
4X6

FORM RIWAYAT ASN WONDAMA

BIODATA
I.     KETERANGAN PERORANGAN BKPSDM TW

1 NIP :

2 Nama :

3 Gelar Depan :

4 Gelar Belakang :

5 Kota Lahir :

6 Tanggal Lahir :

7 Jenis Kelamin :

8 Papua / Non Papua :

9 Asli Wondama :

10 Agama :

11 Status Kepegawaian :

12 Status Perkawinan :

13 Golongan Darah :

14 Tinggi Badan :

15 Berat Badan :

16 Alamat :

17 RT/RW :

18 Telp :

19 Fax :

20 Handphone :
 21 E-mail :

22 Kelurahan/Kampung :

23 Kecamatan :

24 Kabupaten/Kota :

25 Popinsi :

II CPNS/PNS
No Uraian CPNS PNS
1 Nota BKN :
2 Tanggal Nota BKN :
3 Pejabat Yang Menetapkan :
4 Nomor SK :
5 Tanggal SK :
6 TMT :
7 Gol/Ruang :
8 Instansi Induk :
9 Unit Kerja :
10 Masa Kerja :
11 Gaji Pokok :
12 Tingkat Pendidikan

III. SURAT TANDA LULUS UJIAN DINAS

No Uraian Kererangan
1 Tingkatatan STLU :
2 Nomor STLU :
3 Tanggal STLU :

IV. Penilaian SKP

No Uraian Keterangan
1 Tahun Penilaian :
2 Pejabat Penilai :
3 Atasan Pejabat Penilai :
4 Orientasi Pelayanan :
5 Komitmen :
6 Kerja Sama :
7 Integritas Disiplin :
8 Kepemimpinan :
9 Nilai Prestasi Kerja :
10 Nilai SKP :
11 Tanggal Penilaian :

V. Gaji Berkala
No Uraian Keterangan
 1 Pejabat yang menetapkan :
2 Nomor SK :
3 Tanggal SK :
4 TMT Gaji Berkala :
5 Gol/Ruang :
6 Masa Kerja :

VI Penilaian Angka Kredit

No Uraian Keterangan
1 Nomor SK :
3 Tanggal SK :
4 Angka Kredit Utama :
5 Angka Kredit Penunjang :
6 Angka Kredit Total :
 IV.    RIWAYAT KEPANGKATAN
No Pangkat Gol/Ruang TMT Jabatan Nomor SK Tgl SK Jenis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

III.    RIWAYAT JABATAN

No Nama Jabatan TMT Jabatan Nomor SK Eselon Tgl SK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

III.      RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Jurusan/Program Nama Sekolah/Perguruan Tahun
No Tingkat Pendidikan Nomor STTB
Studi Tinggi lulus
1
2
3
4
5
6
7
III.      RIWAYAT PENDIDIKAN
DIKLAT NON FORMAL
STRUKTURAL
Jumlah
No Tingkat Pendidikan Tempat Penyelenggara Tanggal Mulai s/d
jam
1
2
3
4
5
6
7

III.      RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

DIKLAT FUNGSIONAL
Jumlah
No Nama Diklat Fungsional Tempat Penyelenggara Tanggal Mulai s/d
jam
1
2
3
4
5
6
7

III.      RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

DIKLAT TEKNIS
Jumlah
No Nama Diklat Teknis Tempat Penyelenggara Tanggal Mulai s/d
jam
1
2
3
4
5
6
7

III.      RIWAYAT
SEMINARPENDIDIKAN FORMAL
Jumlah
No Nama Seminar Tempat Penyelenggara Tanggal Mulai s/d
jam
1
2
3
4
5
6
 7

III.      RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

TUGAS BELAJAR
Tahun
No Nama PT/Universitas Program Studi Jurusan SK Tugas Belajar
Awal
1
2
3
4
5
6
7
 Masa Keja No Pertek Tgl Pertek

Pejabatat Penanda
No Pertek Tgl Pertek
Tanganan

Nama
Tgl STTB Alamat Sekolah
Kepala/Disrektur
 Nama
Nomor STTPP Tanggal STTPP
Kepala/Disrektur

Nama
Nomor STTPP Tanggal STTPP
Kepala/Disrektur

Nama
Nomor STTPP Tanggal STTPP
Kepala/Disrektur

Nama
Nomor STTPP Tanggal STTPP
Kepala/Disrektur
Tanggal SK Tugas Belajar Status Pelajar
 IV.    RIWAYAT ORANG TUA
No Nama bpk & Ibu Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan

IV.    RIWAYAT SUAMI/ISTRI

No
Nama Suami/Istri Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan

IV.    RIWAYAT ANAK

No
Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan

IV.    RIWAYAT ORANG ISTRI/SUAMI

No Nama bpk & Ibu Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan

IV.    RIWAYAT SAUDARA KANDUNG

No Nama bpk & Ibu Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan
 Alamat RT/RW KodePos Telp/HP

Status Istri/Suami
Status
Tunjangan Terakhir
Pendidikan
Ya/tdk Ya/bukan Menikah/ Cerai/ Meninggal

Jenis Hubungan Status

Status Anak
Kelamin Keluarga anak Tunjangan
Pendidikan
Kandung/Tiri/
L/P dpt/tdk ada/meninggal
Angkat

Alamat RT/RW KodePos Telp/HP

Alamat RT/RW KodePos Telp/HP

  
Foto berwarna
Background
Warna merah
4X6

FORM RIWAYAT NON ASN WONDAMA

BIODATA
,,,@ I.     KETERANGAN PERORANGAN

1 NUPTH/NIK
2 Nama
3 Gelar Depan
4 Gelar Belakang
5 Jenis Kelamin
6 Papua / Non Papua
7 Asli Wondama
8 Tempat Lahir
9 Tanggal Lahir
10 Alamat
11 Handphone
: 7318192005920001
: ARDI YANTO
: "-"
: S.Pd
: Laki-Laki
: Non Papua
: Bukan
: Palopo
: 20 Mei 1992
: Kampung Sobey/ Warayaru
: 082187374752....................................................

12 Jabatan : Kristen Protestan

13 Status : Kawin
14 Pendidikan : A
15 Jurusan : Pendidikan PMIPA
16 Tahun Ijazah : 2014
17 SK Kontrak/ Honor : 6A/.../2015

18 Mulai Bertugas/TMT : 1 Januari 2015....................................................

19 Mengajar/Mata Pelajaran : MATEMATIKA.....................................................

20 Jumlah jam : 20........................................................................

o berwarna
kground
rna merah
6
Pangkat
Juru Muda I/a
Juru Muda Tk I. I/b
Juru I/c
Juru Tk I. I/d
Pengatur Muda II/a
Pengatur Muda Tk I. II/a
Pengatur II/c
Pengatur Tk I. II/d
Penata Muda III/a
Penata Muda Tk I. III/b
Penata III/c
Penata Tk I. III/d
Pembina IV/a
Pembina Tk I. IV/b
Pembina Utama Muda IV/c
Pembina Utama Madya IV/d
Pembina Utama IV/e