F.

Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil

Kesehatan Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu kepegawaian
(Formulir Data Kepegawaian) puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada perubahan
data.

1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
c. No. Seri Kartu Pegawai
d. Nama Lengkap
e. Gelar di depan nama
f. Gelar di belakang nama
g. Jenis Kelamin (1) Laki-laki
(2) Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir
i. Agama (1) Islam (3) Katolik (5) Budha
(2) Kristen Protestan (4) Hindu
(6) Khonghucu
j. Status Perkawinan (1) Belum kawin (3) Cerai Hidup
(2) Kawin (4) Cerai Mati
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
n. Tanggal berlaku STR
o. Tanggal berlaku SIP
p. Tanggal berlaku SIK
2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
(2) ASN non PSN
[3] non ASN
b. TMT menjadi CPNS
c. TMT menjadi PNS
d. Tanggal mulai melaksanakan
tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
tenaga kontrak/honorer)
f. Pendidikan pada waktu (1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3
pengangkatan pertama (2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2
Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang (1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3
dimiliki saat ini (2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
i. Jenis Kepegawaian (1) PNS (6) Kontrak Daerah
(2) PPPK (7) Kontrak Sukarela
(3) PTT Pusat (8) Residen
(4) PTT Daerah (9) Internship
(5) Kontrak Pusat (10) Nusantara Sehat

j. 1) Golongan terakhir
2) TMT Golongan
3) Masa Kerja Golongan
k. 1) Nama tempat bekerja
sekarang
2) Nama unit kerja
3) Tanggal mulai tugas di
unit kerja
4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
 7) Provinsi

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan

No. Pangkat Golongan/Ruang
1 2 3
4 Riwayat Pendidikan
Kode sekolah/
No. Jenjang Pendidikan Jurusan/Bidang Kode program studi
perguruan tinggi
1 2 3 4 5

5 Riwayat Jabatan/Kedudukan

No. Nama Jabatan Unit Kerja Struktural/Fungsional

1 2 3 4

6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
No. Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Tanggal Lama
1 2 3 4 pelaksanaan
5 pelatihan
6

7 Pelatihan Teknis/Fungsional
Tanggal
No. Nama Pelatihan Kode pelatihan Tempat pelaksanaan Lama pelatihan
pelaksanaan
1 2 3 4 5 6

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3

10 Penghargaan
Instansi Yang
No. Nama Penghargaan Tahun Mengeluarkan
Penghargaan

11 Keluarga
1 2 3 4

a Identitas istri/suami

1) Nama

2) Tanggal lahir

3) Tanggal perkawinan
4) Pekerjaan
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)
No. Nama Tanggal Lahir
1 2