..............

, 23 DESEMBER
2010

KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI ..............
DI-
..............

1. YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

A. NAMA : MUTMAINAH, ST
B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BITTUANG, 12 FEBRUARI 1976
C. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
D. AGAMA : ISLAM
E. PENDIDIKAN TERAKHIR : SI GEOLOGI/ TEKNIK PERTAMBANGAN
F. PEKERJAAN SEKARANG : TIDAK ADA
G. ALAMAT : JL. WOLTER MONGINSIDI NO. 8 ..............

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR HENDAKNYA DAPAT

DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL.

2. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN B APAK MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

A. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
B. FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG DISYAHKAN OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG
C. PAS FOTO BERWARNA UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK 6 (ENAM) LEMBAR
D. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
E. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI
F. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA,
PSIKOTROPIKA, PREKURSOR DAN ZAT ADITIF LAINNYA DARI DOKTER PEMERINTAH.
G. ASLI KARTU TANDA PENCARI KERJA
H. SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN YANG DIBUAT OLEH PEJABAT
STRUKTURAL ESELON II
I. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJADI ISTRI KEDUA DAN SETERUSNYA BAGI
YANG SUDAH MENIKAH
J. SURAT PERNYATAAN TENTANG :
1. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA
MELAKUKAN SUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PEGAWAI
NEGERI/PEGAWAI NEGERI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI BUMN/BUMD ATAU PEGAWAI SWASTA
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI/PEGAWAI NEGERI
4. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA
LAIN YANG DITENTUKAN PEMERINTAH
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA DAN ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK
3. BESAR HARAPAN SAYA AGAR KIRANYA BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN SAYA
INI, SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON

MUTMAINAH