Anda di halaman 1dari 5

Data Kepegawaian UPTD Puskesmas Batumarta II

URAIAN DATA

F.
Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil
Kesehatan
Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu
(Formulir Data Kepegawaian) kepegawaian puskesmas dan dilakukan
perbaikan jika ada perubahan data.

1. Identitas Pribadi

a.NIK

b.NIP/NRP

c.No. Seri Kartu Pegawai

d.Nama Lengkap

e.Gelar di depan nama

URAIAN DATA

f.Gelar di belakang nama

g.Jenis Kelamin (1) Laki-laki (2)Perempuan

h.Tempat/tanggal lahir Batumarta/02-04-1984

i.Agama (1) Islam (3) Katolik (5) Budha


(2) Kristen (4) Hindu (6)
Protestan Khonghucu

j.Status Perkawinan (1) Belum kawin (3) Cerai Hidup


(2) Kawin (4) Cerai Mati

k.Alamat

l.Alamat e-mail

m. Telp/HP

n. Tanggal berlaku STR

o. Tanggal berlaku SIP

p. Tanggal berlaku SIK

2. Riwayat Kepegawaian
a.Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
(2) ASN non PSN
[3] non ASN

b.TMT menjadi CPNS

c.TMT menjadi PNS

d.Tanggal mulai
melaksanakan tugas

e.Tanggal berakhir
melaksanakan tugas
(untuk tenaga
kontrak/honorer)

URAIAN DATA

f.Pendidikan pada waktu (1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3


pengangkatan pertama
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2

Kode SDMK *)

g.Pendidikan tertinggi yang (1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3


dimiliki saat ini
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2

Kode SDMK *)

h.Instansi Induk Dinas Kesehatan

i.Jenis Kepegawaian (1) PNS (6) Kontrak Daerah


(2) PPPK (7) Kontrak Sukarela
(3) PTT Pusat (8) Residen
(4) PTT Daerah (9) Internship
(5) Kontrak Pusat (10) Nusantara
Sehat

j.1) Golongan terakhir

2) TMT Golongan

3) Masa Kerja Golongan

k. 1) Nama tempat bekerja


UPTD Puskesmas Batumarta II
sekarang

2) Nama unit kerja UPTD Puskesmas Batumarta II


3) Tanggal mulai tugas di
unit kerja

4) Desa/kelurahan

5) Kecamatan

6) Kabupaten/Kota Ogan Komering Ulu

7) Provinsi Sumatera Selatan

3. Riwayat Kepangkatan dan Golongan

No. Pangkat Golongan/Ruang TMT

1 2 3 4

1. CAPEG III.a

2. Penata Muda III.a

3. Penata TK.I III.b

4. Penata III.c

4. Riwayat Pendidikan

Kode Kode Tahun


Jenjang
No. Jurusan/Bidang Program sekolah/perguruan lulus
Pendidikan
studi tinggi

1 2 3 4

1 Sekolah Dasar

Sekolah Menengah
2
Pertama
Sekolah Menengah
3
Atas

4 Dst..

5. Riwayat Jabatan / Kedudukan

Nama Eselon
No. Unit kerja Struktural/Fungsional
jabatan

1 2 3 4 5
1.

6. Pelatihan jabatan / Penjenjangan

Nama Kode Lama Jumlah


No. Tempat Pelaksanaan
Pelatihan Pelatihan Pelatihan JPL

1 2 3 4 5 6

7. Pelatihan Teknis/Fungsional

Tanggal Lama Jumlah Penyele


Nama Kode Tempat
No pelaksanaa pelatihan JPL nggara
Pelatihan pelatihan pelaksanaan
n

Registrasi
8.

Nomor Surat Izin


No Tanggal Penerbitan SIP
Praktik (SIP)

1 2 3

Perizinan
9.
Nomor Surat Izin
No Tanggal Penerbitan SIP
Praktik (SIP)

1 2 3

Perizinan
10.

No. Nama Penghargaan Tahun Instansi Yang


Mengeluarkan Penghargaan
1 2 3
4

Keluarga
11.

1 2 3

a.
Identitas istri/suami

1) Nama

2) Tanggal lahir

3) Tanggal perkawinan

4) Pekerjaan

5) No. Seri KARIS/


KARSU

b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)

Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin

1 2 3

1.

2.

3.