1

URAIAN DATA

F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil

Kesehatan Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu
(Formulir Data Kepegawaian) kepegawaian puskesmas dan dilakukan
perbaikan jika ada perubahan data.

1. Identitas Pribadi

a. NIK

b. NIP/NRP

c. No. Seri Kartu Pegawai

d. Nama Lengkap

e. Gelar di depan nama

URAIAN DATA

f. Gelar di belakang nama

g. Jenis Kelamin (1) Laki-laki

(2) Perempuan

h. Tempat/tanggal lahir

i. Agama (1) Islam (3) Katolik (5) Budha

(2) Kristen (4) Hindu (6) Protestan
(7 ) Khonghucu

j. Status Perkawinan (1) Belum kawin (3) Cerai Hidup

(2) Kawin (4) Cerai Mati

k. Alamat Perum Alam Permai Asri Selatan Blok N/2 RT.003 RW.011
Desa Kolor Kec. Kota Kab Sumenep

l. Alamat e-mail

m. Telp/HP

n. Tanggal berlaku STR

o. Tanggal berlaku SIP

p. Tanggal berlaku SIK -

 2

2. Riwayat Kepegawaian

a. Status Kepegawaian
(1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
(2) ASN non PSN
(3) non ASN

b. TMT menjadi CPNS

c. TMT menjadi PNS

d. Tanggal mulai
melaksanakan tugas

e. Tanggal berakhir -
melaksanakan tugas
(untuk tenaga
kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu

(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3
pengangkatan pertama
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2

Kode SDMK *)

g. Pendidikan tertinggi
(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3
yang dimiliki saat ini
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2

Kode SDMK *)

h. Instansi Induk Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga

Berencana Kabupaten Sumenep

i. Jenis Kepegawaian
(1) PNS (6) Kontrak Daerah
(2) PPPK (7) Kontrak Sukarela
(3) PTT Pusat (8) Residen
(4) PTT Daerah (9) Internship
(5) Kontrak Pusat (10) Nusantara Sehat

j. 1) Golongan terakhir

2) TMT Golongan

3) Masa Kerja Golongan ……. Tahun ……. Bulan

 3

k. 1) Nama tempat bekerja

PUSKESMAS AMBUNTEN
sekarang

2) Nama unit kerja PUSKESMAS AMBUNTEN

3) Tanggal mulai tugas di

unit kerja

4) Desa/kelurahan

5) Kecamatan

6) Kabupaten/Kota SUMENEP

7) Provinsi JAWA TIMUR

3. Riwayat Kepangkatan dan Golongan

No. Pangkat Golongan/Ruang TMT

1 2 3 4

4. Riwayat Pendidikan

Kode Kode sekolah/

Jenjang Jurusan/ Tahun
No. program perguruan tinggi
Pendidikan Bidang Lulus
studi

1 2 3 4 5 6

3
 4

5. Riwayat Jabatan/Kedudukan

Eselon
No. Nama Jabatan Unit Kerja Struktural/Fungsional

1 2 3 4 5

6. Pelatihan Jabatan/Penjenjangan

Nama Kode Tempat Tanggal Lama Jumlah

No. JPL
Pelatihan pelatihan pelaksanaan pelaksanaan pelatihan

1 2 3 4 5 6 7

7. Pelatihan Teknis/Fungsional

Nama Kode Tempat Tanggal Lama Jumlah Penyele

No. Pelatihan pelatihan pelak pelak pelatihan JPL nggara
sanaan sanaan

1 2 3 4 5 6 7 8

8. Registrasi

Nomor Surat Tanda Registrasi

No. Tanggal penerbitan STR
(STR)
1 2 3
 5

9. Perizinan

No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP

1 2 3

10. Penghargaan

Instansi Yang Mengeluarkan

No. Nama Penghargaan Tahun
Penghargaan

1 2 3 4

11. Keluarga

a. Identitas Istri/Suami

1) Nama

2) Tanggal lahir

3) Tanggal perkawinan

4) Pekerjaan

5) No. Seri KARIS/

KARSU

b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)

Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin

1 2 3