Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS


KABUPATEN SUMENEP
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOHAMMAD AS'AD

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : SUMENEP, 12-06-1992/30 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer/

Alamat : DUSUN BAJUNG TIMUR RT 04 RW 08


AMBUNTEN BARAT, KEC. AMBUNTEN,
SUMENEP

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan


Ambunten Barat berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU
Kabupaten Sumenep Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 22 December 2022

PENDAFTAR,

( MOHAMMAD AS'AD )

Anda mungkin juga menyukai