SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN SRAGEN
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AHMAD HASAN

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : SRAGEN, 25-10-1992/30 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Pegawai Negeri Sipil (PNS/ASN)/ SMA NEGERI

2 SRAGEN

Alamat : KARANGLEGI RT 02 RW 06 TANGKIL, SRAGEN

TANGKIL, KEC. SRAGEN, SRAGEN

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Tangkil
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Sragen
Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Sragen, 29 December 2022

PENDAFTAR,

( AHMAD HASAN )