SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN TUBAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RAHMATULLAH

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : TUBAN, 27-11-1995/27 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Perangkat Desa/ PEMDES BANJARAGUNG

Alamat : DUSUN BANJARJO RT 03 RW 02

BANJARAGUNG, KEC. RENGEL, TUBAN

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan

Banjaragung berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU
Kabupaten Tuban Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 21 December 2022

PENDAFTAR,

( RAHMATULLAH )