SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN. SAMPANG
KECAMATAN BANYUATES
DESA. TLAGAH
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ABD HAFIDZ
Jenis Kelamin : Lali-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Sampang, 12 Maret 1994/29 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Lonsaba Tlagah Banyuates Sampang

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa Tlagah
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS Umtuk Pemilu 2024 Nomor
15/PP.04,1Pu-/35270920006 tanggal 11 Desember 2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

Sampang, 11 Desember 2023

Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan