KUESIONER

UNTUK SATUAN PENDIDIKAN

SD/MI

KUESIONER
PENYUSUNAN ROADMAP SPM BIDANG PENDIDIKAN
DI KABUPATEN SAMPANG TAHUN 2019

PETUNJUK PENGISIAN :
1. Kuesioner diisi dengan data sesuai dengan kondisi lembaga/sekolah.
2. Berilah tanda centang (V) pada kolom pertanyaan dengan jawaban yang telah tersedia.
3. Kuesioner yang sudah diisi dapat dikumpulkan dalam dokumen hard copy dan soft copy per
kecamatan dan dikirimkan ke Dinas Pendidikan atau Kantor Kementerian Agama Kab. paling lambat
tanggal 25 Oktober 2019 atau melalui email : sosbudbappeda.sampangkab@gmail.com
4. Penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi :
 Bappelitbangda (Reza Bayu) : 0817326296
 Dinas Pendidikan (A. Modjalli, S.Sos. MM.) : 087751012387
 Nuruddin : 08179622090

A. DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Satuan : SDS Islam Darul Ulum Al-Hasany
Pendidikan
NSS : 10.2.0527.09.058
Alamat : Dsun Toguran
No Tlp : 085232935101
Desa/kelurahan : Tlagah
Kecamatan : Banyuates
E-mail : sdidarulhasani@gmail.com
Website : -
Nama Kepala Sekolah : Mahmud, S.Pd.I
No Hp/Tlp : 085232935101
Nama Yayasan : Yayasan Pendidikan Islam At-Taqwa
(Jika swasta)

B. DATA SISWA
NO. KETERANGAN DATA JUMLAH
1. Jumlah siswa umur 7 – 12 tahun 71 Siswa
2. Jumlah siswa umur > 12 tahun -
3. Jumlah siswa 71 Siswa
4. Jumlah siswa laki-laki (L) 40 Siswa
5. Jumlah siswa perempuan (P) 31 Siswa
6. Jumlah rombel 6 Siswa
7. Jumlah siswa per rombel (kls 1, kls2, kls 3, kls 4, kls 5, kls 6) 16, 8, 10, 12, 11, 14
8. Jumlah siswa miskin/kurang mampu (yang mendapat KIP) 71 Siswa
C. PERLENGKAPAN DASAR PESERTA DIDIK/SISWA
No. Daftar pertanyaan 1 Paket Buku Sesuai Kurikulum
Per siswa per semester
Sudah Belum
1. Ketersediaan buku teks pelajaran 
1 set buku tulis & alat tulis per siswa per semester
Sudah Belum
2. Ketersediaan perlengkapan belajar 
D. DATA PENDIDIK & TENAGA KEPENDIDIKAN
1. DATA UMUM
No. Keterangan data Jumlah
Laki-laki Perempuan Jumlah total
1. Jumlah guru PNS - - -
2. Jumlah guru non-PNS 6 2 7
Jumlah Total Guru - - -
3. Kepala sekolah 1 - 1
4. Jumlah guru kelas 4 2 6
5. Jumlah guru mapel 2 - 2
6. Jumlah tenaga Penunjang 1 1 2
7. Beban mengajar guru per minggu
(diisi dengan : terendah berapa 24 jam s.d 30 jam
jam s.d terbanyak berapa jam)
8. Jumlah jam per mapel 35 menit/mapel

1
 2. KUALIFIKASI TENAGA PENDIDIK & KEPENDIDIKAN
Keterangan data Jumlah Pendidikan Memiliki sertifikat
Pendidik
S1 D IV D III SLTA
Guru kelas 6  -
Guru agama 1  -
Guru olah raga 1 -
Guru mapel 1  -
Kepala sekolah 1  -
Tenaga penunjang
Apakah kepala sekolah memiliki sertifikat / Sudah Belum Masih proses
surat tanda tamat pendidikan & pelatihan 
calon kepala sekolah ?
3. PENINGKATAN SDM BAGI PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
No. Pelatihan yang pernah diikuti oleh guru/tenaga Jumlah yang Nama Penyelenggara
kependidikan (2 tahun terakhir) pernah ikut
1. Diklat k13 4 Dinas Pendidikan
2. Diklat guru agama 1 Dinas Pendidikan
3. Pembuatan Soal HOTS 1 KKG Kenari
4. Peningkatan Mutu 1 Dinas Pendidikan
5. Pembelajaran Stem 1 Dinas Pendidikan
6.
Jumlah guru yang pernah ikut pelatihan
Dibutuhkan Tidak dibutuhkan
5. Apakah pelatihan tersebut di atas dibutuhkan 
oleh guru/tenaga kependidikan ?
6. Pelatihan apa yang sangat dibutuhkan oleh guru ? *
a. Diklat k13
b. Pembelajaran Stem
* Diisi sesuai dengan pelatihan yang sangat dibutuhkan guru

E. KONDISI SATUAN PENDIDIKAN

1. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN.
No. Daftar pertanyaan Keterangan jawaban
Baik Cukup Kurang
1. Dimensi sikap lulusan 
2. Dimensi pengetahuan lulusan 
3. Dimensi keterampilan lulusan 

2. STANDAR ISI.
NO. Daftar pertanyaan Keterangan jawaban
Sudah Belum
1. Apakah satuan pendidikan telah menjalankan standar isi ? 
2. Standar isi apa yang masih belum dilakukan? 
2.1. Sikap spiritual 
2.2. Sikap sosial 
2.3. Pengetahuan 
2.4. Keterampilan 
3. Apa kendala dalam penerapan standar isi?
a. Lingkungan sekitar belum di gunakan secara optimal sebagai sumber pembelajaran
b.

3. STANDAR PROSES
No. Daftar pertanyaan Keterangan jawaban
Sudah Belum
1. Apakah guru telah menyusun silabus ? 
2. Apakah guru telah menyusun RPP ? 
3. Berapa guru yang belum menyusun silabus ? 
4. Berapa guru yang belum menyusun RPP? 
5. Apa Kendala guu dalam menyusun Silabus dan RPP ?
a. Perubahan kurikulum yang berimbas kepada perubahan susunan komponen dalam RPP kurikulum
yang berlaku sekarang adalah K13 yang kaidah - kaidahnya berbeda dengan kurikulum KTSP
b.

2
 6. Pelaksanaan pembelajaran :
5.1. Alokasi waktu jam tatap muka pembelajaran 35 menit
5.2. Jumah rombongan belajar 6 rombel
Cukup
Kurang
5.3. Buku teks pelajaran 
5.4. Pengelolaan kelas dan laboratirium 
7. Apa kendala dalam pelaksanaan pembelajaran?
a. Guru diwajibkan menemukan bakat dan minat siswa secara tepat.dan dapat meningkatkan
motivasi belajar.
b. Sebagian siswa mempunyai tingkat daya serap masih rendah terhadap materi pelajaran.
sudah belum
8. Apakah guru telah melakukan penilaian proses dam hasil 
pembelajaran ?
9. Apa kendala dalam melakukan penilaian proses dan hasil pembelajaran ?
a. Sebagian guru belum memahami cara memasukkan penilaian ke dalam rubrik, guru disibukkan
dengan penilaian anak didik, dalam waktu bersamaan guru harus memilah-milah terlebih dahulu
penilaian tersebut masuk ke aspek yang mana dan pembelajaran apa
b.
sudah belum
10. Apakah kepala sekolah telah melakukan pengawasan ? 
11. Berapa kali kepala sekolah melakukan pengawasan setiap 3 kali
semester ?
sudah belum
12. Apakah pengawas sekolah telah melakukan pengawasan ? 

6. STANDAR SARANA DAN PRASARANA.

No. Daftar pertanyaan Jumlah Kondisi*
Baik Sedang Rusak
1. Jumlah ruang kelas 5 
2. Toilet/WC 1 
3. Ruang guru 1 
4. Ruang kepala sekolah -
5. Perpustakaan -
6. Laboratorium -
7. Lapangan olah raga/tempat bermain 1
8. Taman sekolah -
9. Kantin sekolah -
10. Papan sekolah -
11. Pagar sekolah -
12 Ruang UKS -
13. Mebeller sekolah :
Meja 40 30 10
Kursi 60 60
Almari 2 1 1
Papan tulis 6 1
Lainnya
_______________________________________
Daftar Pertanyaan Keterangan jawaban
Sudah Belum Lainnya
14. Apakah lahan sekolah sudah bersertifikat? 
Bermasalah Tidak Lainnya
Bermasalah ___________
15. Apakah lahan sekolah bermasalah/dalam 
sengketa?
* Disertai Dengan Beberapa Foto Kondisi Sekolah (Lampiran Tersendiri)

7. STANDAR PENGELOLAAN
No. Daftar pertanyaan Keterangan jawaban*
Ya Belum Lainnya
1. Apakah sekolah membuat visi dan misi 
2. Apakah sekolah membuat tujuan sekolah 
3. Apakah sekolah sudah menyusun rencana kerja 
sekolah
4. Apakah sekolah sudah menyusun kalender 
pendidikan
5. Apakah sekolah sudah menyusun Tatib sekolah 

3
6. Pelibatan masyarakat 

8. STANDAR PEMBIAYAAN
No. Daftar pertanyaan Keterangan jawaban
Ya Tidak
1. Apakah sekolah telah menerapkan standar pembiayaan 
2. Kendala sekolah dalam menerapkan standar pembiayaan 
a. Sesiai Juknis BOS
b.
c.

9. STANDAR PENILAIAN
No. Daftar pertanyaan Keterangan jawaban
Ya Tidak
1. Apakah guru menyusun kisi-kisi penilaian 
2. Membuat instrumen penilaian dan pedoman penilaian 
3. Kendala guru dalam melaksanakan penilaian 
a. Guru melakukan penilaian harus bersamaan dengan proses belajar mengajar
b. Aspek penilaian sikap juga dirasakan sangat sulit karena guru tidak mungkin bisa memantau
sekian banyak anak didik.
c. Guru membuat rapor merasa sangat terbebani, guru harus menjumlahkan setiap nilai yang
diperoleh anak didik secara keseluruhan lalu mendeskripsikan hasil nilai yang didapat anak
didik tersebut per mata pelajaran.

Sampang, 23 Oktober 2019

Kepala Sekolah

MAHMUD, S.Pd.I