Nama : AHMADI
NIP : 0
NUPTK : 0
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jenis Guru : Guru Pertama
Mengajar : Sejarah Kebudayaan Islam
Tempat Tugas : MAS Agama Islam Mertapada
Unit Kerja : Kementerian Agama
Kantor Kabupaten Cirebon
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN CIREBON
TAHUN 2018
PENILAIAN KOMPETENSI 1
Menguasai Karakteristik Peserta Didik
SKOR
NO. INDIKATOR Tidak Ada Terpenuhi Seluruhnya
Bukti (Tidak Sebagian Terpenuhi
Terpenuhi)
PENILAIAN KOMPETENSI 5
Pengembangan potensi peserta didik
SKOR
NO. INDIKATOR Tidak Ada Terpenuhi Seluruhnya
Bukti (Tidak Sebagian Terpenuhi
Terpenuhi)
PENILAIAN KOMPETENSI 6
Komunikasi dengan peserta didik
SKOR
NO. INDIKATOR Tidak Ada Terpenuhi Seluruhnya
Bukti (Tidak Sebagian Terpenuhi
Terpenuhi)
PENILAIAN KOMPETENSI 7
Penilaian dan evaluasi
SKOR
NO. INDIKATOR Tidak Ada Terpenuhi Seluruhnya
Bukti (Tidak Sebagian Terpenuhi
Terpenuhi)
PENILAIAN KOMPETENSI 8
Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial, dan
kebudayaan nasional
SKOR
NO. INDIKATOR Tidak Ada
Terpenuhi Seluruhnya
Bukti (Tidak Sebagian Terpenuhi
Terpenuhi)
PENILAIAN KOMPETENSI 9
Menunjukan pribadi yang dewasa dan teladan
SKOR
NO. INDIKATOR
NO. Tidak Ada Terpenuhi Seluruhnya
Bukti (Tidak Sebagian Terpenuhi
Terpenuhi)
Guru memenuhi jam mengajar dan dapat melakukan semua kegiatan lain
3. di luar jam mengajar berdasarkan ijin dan persetujuan pengelola sekolah. 2
Guru menjaga hubungan baik dan peduli dengan teman sejawat (bersikap
2. insklusif), serta berkonstribusi positif terhadap semua diskusi formal dan 2
informal terkait dengan pekerjaannya.
SKOR
NO. INDIKATOR Tidak Ada Terpenuhi Seluruhnya
Bukti (Tidak Sebagian Terpenuhi
Terpenuhi)
SKOR
NO. INDIKATOR Tidak Ada Terpenuhi Seluruhnya
Bukti (Tidak
Sebagian Terpenuhi
Terpenuhi)
SKOR
Sumber :
⪧ Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 16 Tahun 2007 tentang Standar Kualifikasi Akademik
dan Kompetensi Guru.
⪧ BSNP versi 6.0 11/2008 kerangka indikator untuk pelaporan pencapaian Standar Nasional
Pendidikan : standar kualifikasi Akademik dan Kompetensi Guru.
⪧ Permenegpan dan RB 16/2009 tentang Jabatan Fungsional Guru dan Angka Kreditnya.
No. Kompetensi Cara Menilai
A. Pedagogik
1. Menguasai Karakteristik peserta didik Pengamatan & Pemantauan
Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang
2. Pengamatan
mendidik
3. Pengembangan Kurikulum Pengamatan
4. Kegiatan pembelajaran yang mendidik Pengamatan
5. Pengembangan potensi peserta didik Pengamatan & Pemantauan
6. Komunikasi dengan peserta didik Pengamatan
7. Penilaian dan evaluasi Pengamatan
B. Kepribadian
Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial, dan
8. Pengamatan & Pemantauan
kebudayaan nasional
9. Menunjukan pribadi yang dewasa dan teladan Pengamatan & Pemantauan
Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi
10. Pengamatan & Pemantauan
guru.
C. Sosial
11. Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif. Pengamatan & Pemantauan
Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang
12. Pengamatan
tua, peserta didik dan masyarakat.
D. Profesional
Penguasaan materi, struktur, kosep dan pola pikir keilmuan yang
13. Pengamatan
mendukung mata pelajaran yang diampu.
Mengembangkan Keprofesionalan melalui tindakan yang
14. Pengamatan
reflektif.
Keterangan:
Pengamatan adalah kegiatan yang menilai kinerja guru melalui diskusi sebelum pengamatan,
pengamatan selama pelaksanaan proses pembelajaran, dan diskusi setelah pengamatan.
Pemantauan adalah kegiatan untuk menilai kinerja guru melalui pemeriksaan dokumen, wawancara
dengan guru yang dinilai, dan/atau wawancara dengan warga sekolah.
8 Desember 2018
Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Madrasah,
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua aspek yang ditulis /
dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.
a Nama AHMADI
NIP 0
Tempat / Tanggal Lahir Cirebon, 15 Agustus 1976
Pangkat / Golongan Ruang Penata Muda / III a
Jabatan Guru MAS Agama Islam Mertapada
TMT sebagai Guru 15 Juli 2002
Masa Kerja 16 Tahun Tahun 6 Bulan Bulan
Jenis Kelamin Laki-Laki
Pendidikan Terakhir S.2
Spesialisasi Ilmu Pendidikan Islam
Program Keahlian yang diampu Sejarah Kebudayaan Islam
b Tempat Tugas MAS Agama Islam Mertapada
Nama Instansi Kementerian Agama Kantor Kabupaten Cirebon
Telp. / Fax. (0231) 8638395
Desa / Kelurahan Mertapada Kulon
Kecamatan Astanajapura
Kabupaten / Kota Cirebon
Provinsi Jawa Barat
A. Pedagogik
1. Menguasai Karakteristik peserta didik 4
2. Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik 4
3. Pengembangan Kurikulum 3
4. Kegiatan pembelajaran yang mendidik 3
5. Pengembangan potensi peserta didik 3
6. Komunikasi dengan peserta didik 3
7. Penilaian dan evaluasi 3
B. Kepribadian
8. Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial, dan kebudayaan nasional 3
9. Menunjukan pribadi yang dewasa dan teladan 4
10. Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru. 3
C. Sosial
11. Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif. 3
Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua, peserta didik
12. 3
dan masyarakat.
D. Profesional
Penguasaan materi, struktur, kosep dan pola pikir keilmuan yang mendukung
13. 4
mata pelajaran yang diampu.
14. Mengembangkan Keprofesionalan melalui tindakan yang reflektif. 3
Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 – 100 sesuai Permeneg PAN &
RB No. 16 Tahun 2009 dengan rumus : 82.14
Nilai PKG (100) = Nilai PKG × 100
Nilai PKG tertinggi
Nama : AHMADI
NIP : 0
NUPTK : 0
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jenis Guru : Guru Pertama
Mengajar : Sejarah Kebudayaan Islam
Tempat Tugas : MAS Agama Islam Mertapada
Unit Kerja : Kementerian Agama
Kantor Kabupaten Cirebon
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN CIREBON
TAHUN 2018
PENILAIAN KINERJA GURU SEBAGAI KEPALA MADRASAH
JUMLAH SKOR 26
JUMLAH SKOR 34
JUMLAH SKOR 21
JUMLAH SKOR 24
JUMLAH SKOR 16
Instrumen supervisi,
Menilai dan menindaklanjuti kegiatan pelaksanaan supervisi,
3. supervisi akademik dalam rangka 3
pelaporan dan tindak lanjut
peningkatan profesionalisme guru. hasil supervisi
JUMLAH SKOR 10
Keterangan Nilai :
4. Memilki Program , pelaksanaan , pelaporan, evaluasi dan analisis serta tindak lanjut yang lengkap
3. Memilki program, pelaksanaan dan pelaporan, tetapi tidak ada evaluasi, analisis dan tindak lanjut
2. Memilki program, pelaksanaan tetapi tidak ada pelaporan, evaluasi dan analisis serta tindak lanjut
1. Tidak memilki program, pelaksanaan dan pelaporan, evaluasi dan analisis serta tindak lanjut
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA GURU (PKG)
SEBAGAI KEPALA MADRASAH
Menyatakan bahwa :
Nama : AHMADI
NIP : 0
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III a
TMT : 15 Juli 2002
Jabatan : Guru Pertama MAS Agama Islam Mertapada
Unit Kerja : Kemeneterian Agama Kantor Kabupaten Cirebon
Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala madrasah dengan penilaian sebagai berikut :
a Nama AHMADI
NIP 0
Tempat, Tanggal Lahir Cirebon, 15 Agustus 1976
Pangkat / Golongan Ruang Penata Muda / III a
Jabatan Guru MAS Agama Islam Mertapada
TMT sebagai Guru 15 Juli 2002
Masa Kerja 16 Tahun Tahun 6 Bulan Bulan
Jenis Kelamin Laki-Laki
Pendidikan Terakhir S.2
Spesialisasi Ilmu Pendidikan Islam
Program Keahlian yang diampu Sejarah Kebudayaan Islam
b Tempat Tugas MAS Agama Islam Mertapada
Nama Instansi Kementerian Agama Kantor Kabupaten Cirebon
Telp / Fax (0231) 8638395
Kelurahan Mertapada Kulon
Kecamatan Astanajapura
Kabupaten / Kota Cirebon
Provinsi Jawa Barat
Nama : AHMADI
NIP : 0
NUPTK : 0
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jenis Guru : Guru Pertama
Mengajar : Sejarah Kebudayaan Islam
Tempat Tugas : MAS Agama Islam Mertapada
Unit Kerja : Kementerian Agama
Kantor Kabupaten Cirebon
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN CIREBON
TAHUN 2018
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU (PKG)
SEBAGAI WAKIL KEPALA MADRASAH
Menyatakan bahwa :
Nama : AHMADI
NIP : 0
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III a
TMT : 15 Juli 2002
Jabatan : Guru Pertama MAS Agama Islam Mertapada
Unit Kerja : Kemeneterian Agama Kantor Kabupaten Cirebon
Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai wakil kepala madrasah dengan penilaian sebag
Jumlah Skor 7
Jumlah Skor 10
Jumlah Skor 7
1.
Menciptakan inovasi yang bermanfaat 1
bagi pengembangan madrasah.
Jumlah Skor 5
Jumlah Skor 3
Nama : AHMADI
NIP : 19630607 199403 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Guru Pertama MAS Agama Islam Mertapada
NUPTK : 0
Nama Madrasah : MAS Agama Islam Mertapada
TMT Mulai Bekerja Di Madrasah Ini : 15 Juli 2002
Periode Penilaian : 01 Januari 2018 s/d 31 Desember 2018
(tgl, bln, thn) (tgl, bln, thn)
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditanda tangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua aspek yang
ditulis/dilaporkan dengan form ini dan dinyatakan setuju
a Nama AHMADI
NIP 0
Tempat, Tanggal Lahir Cirebon, 15 Agustus 1976
Pangkat / Golongan Ruang Penata Muda / III a
Jabatan Guru MAS Agama Islam Mertapada
TMT sebagai Guru 15 Juli 2002
Masa Kerja 16 Tahun Tahun 6 Bulan Bulan
Jenis Kelamin Laki-Laki
Pendidikan Terakhir S.2
Spesialisasi Ilmu Pendidikan Islam
Program Keahlian yang diampu Sejarah Kebudayaan Islam
b Tempat Tugas MAS Agama Islam Mertapada
Nama Instansi Kementerian Agama Kantor Kabupaten Cirebon
Telp / Fax (0231) 8638395
Kelurahan Mertapada Kulon
Kecamatan Astanajapura
Kabupaten / Kota Cirebon
Provinsi Jawa Barat
Nama : AHMADI
NIP : 0
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan :
Tempat Tugas : MAS Agama Islam Mertapada
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN CIREBON
TAHUN 2018
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU (PKG)
SEBAGAI KEPALA LABORATORIUM MADRASAH
Menyatakan bahwa :
Nama : AHMADI
NIP : 0
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III a
TMT : 15 Juli 2002
Jabatan : Guru Pertama MAS Agama Islam Mertapada
Unit Kerja : Kemeneterian Agama Kantor Kabupaten Cirebon
Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai Kepala Laboratorium Madrasah dengan penilaian sebagai
berikut :
1. Kepribadian A1 1.00
2. Sosial A2 1.00
Jumlah Skor 11
Jumlah Skor 5
Jumlah Skor 6
Jumlah Skor 7
Jumlah Skor 7
Jumlah Skor 5
Jumlah Skor 5
Nama : AHMADI
NIP : 0
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Guru Pertama
NUPTK : 0
Nama Madrasah : MAS Agama Islam Mertapada
TMT Mulai Bekerja Di Madrasah Ini : 15 Juli 2002
Periode Penilaian : 01 Januari 2018 s/d 31 Desember 2018
(tgl, bln, thn) (tgl, bln, thn)
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditanda tangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua aspek yang
ditulis/dilaporkan dengan form ini dan dinyatakan setuju
a Nama AHMADI
NIP 0
Tempat, Tanggal Lahir Cirebon, 15 Agustus 1976
Pangkat / Golongan Ruang Penata Muda / III a
Jabatan Guru MAS Agama Islam Mertapada
TMT sebagai Guru 15 Juli 2002
Masa Kerja 16 Tahun Tahun 6 Bulan Bulan
Jenis Kelamin Laki-Laki
Pendidikan Terakhir S.2
Spesialisasi Ilmu Pendidikan Islam
Program Keahlian yang diampu Sejarah Kebudayaan Islam
b Tempat Tugas MAS Agama Islam Mertapada
Nama Instansi Kementerian Agama Kantor Kabupaten Cirebon
Telp / Fax (0231) 8638395
Kelurahan Mertapada Kulon
Kecamatan Astanajapura
Kabupaten / Kota Cirebon
Provinsi Jawa Barat
Nama : AHMADI
NIP : 0
NUPTK : 0
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Guru Pertama
Tempat Tugas : MAS Agama Islam Mertapada
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN CIREBON
TAHUN 2018
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU (PKG)
SEBAGAI WAKIL KEPALA MADRASAH
Menyatakan bahwa :
Nama : AHMADI
NIP : 0
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III a
TMT : 15 Juli 2002
Jabatan : Guru Pertama MAS Agama Islam Mertapada
Unit Kerja : Kemeneterian Agama Kantor Kabupaten Cirebon
Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai wakil kepala perpustakaan madrasah dengan penilaian
sebagai berikut :
4. Merencanakan anggaran. 1
Jumlah Skor 8
Jumlah Skor 9
Jumlah Skor 8
Jumlah Skor 8
Jumlah Skor 8
Jumlah Skor 4
Jumlah Skor 4
Jumlah Skor 4
1. Kedisiplinan 1
2. Kerapian. 1
3. Kesopanan/Kesantunan/Keramahan 1
4. Kepedulian 1
Jumlah Skor 8
2. Meresensi/meresume buku. 1
3. Membuat indeks 1
4. Membuat bibliografi 1
Jumlah Skor 4
a Nama AHMADI
NIP 0
Tempat, Tanggal Lahir Cirebon, 15 Agustus 1976
Pangkat / Golongan Ruang Penata Muda / III a
Jabatan Guru MAS Agama Islam Mertapada
TMT sebagai Guru 15 Juli 2002
Masa Kerja 16 Tahun Tahun 6 Bulan Bulan
Jenis Kelamin Laki-Laki
Pendidikan Terakhir S.2
Spesialisasi Ilmu Pendidikan Islam
Program Keahlian yang diampu Sejarah Kebudayaan Islam
b Tempat Tugas MAS Agama Islam Mertapada
Nama Instansi Kementerian Agama Kantor Kabupaten Cirebon
Telp / Fax (0231) 8638395
Kelurahan Mertapada Kulon
Kecamatan Astanajapura
Kabupaten / Kota Cirebon
Provinsi Jawa Barat
5. Unit Kerja Kementerian Agama Kantor 5. Unit Kerja Kementerian Agama Kantor
Kabupaten Cirebon Kabupaten Cirebon
TARGET
ANGKA
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN GURU KUANTITAS /
KREDIT KUALITAS/
WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU
1. UNSUR UTAMA
A. Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
Alat
4. Membuat alat pelajaran kategori sederhana 1.000 1 Pelajaran 100 12 Bulan -
2. UNSUR PENUNJANG
Merencanakan dan
melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai
hasil pembelajaran, Laporan
6.563
5.250
1. menganalisis hasil 1 Laporan
PKG 100 12 Bln - 1 PKG 82 12 Bln - 258 86.048
pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil penilaian
pembelajaran
0.263 1.313
2. Madrasah Bidang Kurikulum 1 Laporan
PKG 100 12 Bln - 1 PKG 23 12 Bln - 199 66.333
0.900
1. kolektif guru (KKG) 6 Laporan 100 12 Bln - 6 Laporan 77 12 Bln - 253 84.333
4.000
2.000
1.000
1.000
2. UNSUR PENUNJANG
0.320
0.750
JUMLAH 836
83.571
NILAI CAPAIAN SKP
BAIK
Nama : AHMADI
NIP : 0
Nama/NIP dan
No. Tanggal Uraian
paraf Pejabat Penilai
1 2 3 4
Tanggal , ..............................................
Tanggal , ..............................................
Tanggal , ..............................................
8. REKOMENDASI
Dapat dipromosikan
AHMADI
NIP. 0