NUPTK : 0453755657300032
NRG 085324069005
TMT : 01-04-2012
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1
2. DATA SEKOLAH
DESA/KELURAHAN : Ketapang
KECAMATAN : Ulujami
KABUPATEN : Pemalang
NO TELP/FAX : -
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai telah membaca dan memahami semua aspek yang ditulis/dilaporkan dalam format
ini dan menyatakan setuju
Tanda Tanda
tangan tangan
Tanggal 21-Oct-15
Kompetensi 1 : Mengenal karakteristik peserta didik
Nama Guru : SULASTRI HANDAYANI,S.Pd.
Nama Penilai : Muslicha, S.Pd.SD
Sebelum Pengamatan
Tanggal 17 Oktober 2015
Dokumen dan bahan lain Daftar kelas,daftar nilai,buku pribadi peserta didik/catatan anekdot,dan RPP
yang diperiksa
Selama Pengamatan
Tanggal 19 Oktober 2015
Dokumen dan bahan lain Daftar kelas,daftar nilai,buku pribadi peserta didik/catatan anekdot,dan RPP
yang diperiksa
Setelah Pengamatan
Tanggal 20 Oktober 2015
Dokumen dan bahan lain Daftar kelas,daftar nilai,buku pribadi peserta didik/catatan anekdot,dan RPP
yang diperiksa
Pemantauan
Tanggal 21-Oct-15
Dokumen dan bahan lain Daftar kelas,daftar nilai,buku pribadi peserta didik/catatan anekdot,dan RPP
yang diperiksa
Skor
Tidak ada Terpenuhi Seluruhny
Indikator
bukti (Tidak sebagian a
Terpenuhi terpenuhi
Guru dapat mengidentifikasi karakteristik belajar setiap peserta didik
di kelasnya. 2 ###
Sebelum Pengamatan
Tanggal 17 Oktober 2015
Dokumen dan bahan Rencana Pelaksanaan Pembelajaran ( RPP ) dan Bahan Ajar
lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
RPP dan Bahan telah dibuat sebelum pelaksanaan pembelajaran
Selama Pengamatan
Tanggal 19 Oktober 2015
Dokumen dan bahan Rencana Pelaksanaan Pembelajaran ( RPP ) dan Bahan Ajar
lain yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan
Setelah Pengamatan
Tanggal 20 Oktober 2015
Dokumen dan bahan
lain yang diperiksa
Setelah Pengamatan : Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Guru melaksanakan pembelajaran secara runtut ,memotivasi siswa untuk aktif melalui tanya
jawab,diskusi,dan pemecahan masalah,melakukan penilaian proses,memberikan respon positif
atas pertanyaan peserta didik ,dan melakukan evaluasi dan refleksi proses pembelajaran.
Tindak lanjut yang diperlukan
Pada kegiatan inti RPP perlu revisi
Pada kegiatan inti RPP perlu revisi
Pemantauan
Tanggal 21-Oct-15
Dokumen dan bahan Rencana Pelaksanaan Pembelajaran
lain yang diperiksa
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
(catat kegiatan yang dilakukan)
RPP dan bahan ajar telah direvisi,Pembelajaran telah sesuai proses pembelajaran yang
berorientasi PAIKEM
Penilaian untuk Kompetensi 2: Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mend
Skor
Tidak ada Terpenuhi
Indikator bukti (Tidak sebagian
Terpenuhi
kor
Seluruhnya
terpenuhi
2 ###
###
2 ###
###
2 ###
###
###
###
Kompetensi 3 : Pengembangan kurikulum
Nama Guru : SULASTRI HANDAYANI,S.Pd.
Nama Penilai : Muslicha, S.Pd.SD
Sebelum Pengamatan
Tanggal 17 Oktober 2015
Dokumen dan bahan lain Program Tahunan ( Prota ),Promes,Silabus,RPP ,dan Bahan Ajar
yang diperiksa
Selama Pengamatan
Tanggal 19 Oktober 2015
Dokumen dan bahan lain Program Tahunan ( Prota ),Promes,Silabus,RPP ,dan Bahan Ajar
yang diperiksa
Setelah Pengamatan
Tanggal 20 Oktober 2015
Dokumen dan bahan lain Program Tahunan ( Prota ),Promes,Silabus,RPP ,dan Bahan Ajar
yang diperiksa
Skor
Tidak ada Terpenuhi Seluruhny
Indikator bukti (Tidak sebagian a
Terpenuhi terpenuhi
1. Guru dapat menyusun silabus yang sesuai dengan kurikulum.
2
Sebelum Pengamatan
Tanggal 17 Oktober 2015
Dokumen dan bahan lain Rencana Pelaksanaan Pembelajaran ,bahan ajar,dan alat peraga
yang diperiksa
Selama Pengamatan
Tanggal 19 Oktober 2015
Dokumen dan bahan lain Rencana Pelaksanaan Pembelajaran ,bahan ajar,dan alat peraga
yang diperiksa
Setelah Pengamatan
Tanggal 20 Oktober 2015
Dokumen dan bahan lain Rencana Pelaksanaan Pembelajaran ,bahan ajar,dan alat peraga
yang diperiksa
Skor
Tidak ada Terpenuhi Seluruhny
Indikator bukti sebagian a
(Tidak terpenuhi
Terpenuhi
1. Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran sesuai dengan rancangan
yang telah disusun secara lengkap dan pelaksanaan aktivitas tersebut 2
mengindikasikan bahwa guru mengerti tentang tujuannya.
Sebelum Pengamatan
Tanggal 07 Mei 2015
Dokumen dan bahan lain Buku Daftar Nilai,Buku Analisis Penilaian,Buku remedial dan Pengayaan (12)
yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Dokumen Penilaian belum terisi secara benar dan lengkap terutama pada proses analisis dan Remedial
Tindak lanjut yang diperlukan
Guru agar memperbaiki dan melengkapi isi buku analis yang belum lengkap
Selama Pengamatan
Tanggal 08 Mei 2015
Dokumen dan bahan lain Buku Daftar Nilai,Buku Analisis Penilaian,Buku remedial dan Pengayaan
(16)
yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan
Guru melakukan penilaian proses pada saat pembelajaran melalui kegiatan pengamatan,membimbing siswa secara
individual yang mengalami kesulitan saat pembelajaran,membimbing siswa saat berdiskusi dan observasi.Siswa
secara aktif terlibat dalam proses diskusi,pengamatan dan tanya jawab sebagai bagian ekplorasi dan
mengelaborasikan melalui pendapat dan pertanyaan
Sebelum Pengamatan
Tanggal 17 Oktober 2015
Dokumen dan bahan lain Rencana Pelaksanaan Pembelajaran
yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
RPP yang dissusun belum mencerminkan proses pembelajaran yang interaktif komunikatif
Tindak lanjut yang diperlukan
Perbaikan RPP pada bagian Kegiatan Pembelajaran
Selama Pengamatan
Tanggal 19 Oktober 2015
Dokumen dan bahan lain Rencana Pelaksanaan Pembelajaran
yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan
Guru menyampaikan pertanyaan kepada peserta didik dan menanggapi jawaban peserta didik dalam
rangka memberikan konfirmasi dan menyampaikan umpan balik bagi peserta didik.Situasi tanya jawab
sudah menunjukan intensitas yang lebih banyak bagi peserta didik dan terjadi tanya jawab berpola-
siswa-guru-siswa,dan guru-siswa-siswa.
Sebelum Pengamatan
Tanggal 17 Oktober 2015
Dokumen dan bahan lain Bank soal,buku nilai,buku analisis penilaian
yang diperiksa
Setelah Pengamatan
Tanggal 20 Oktober 2015
Dokumen dan bahan lain Bank soal,buku nilai,buku analisis penilaian
yang diperiksa
Sebelum Pengamatan
Tanggal 17 Oktober 2015
Dokumen dan bahan lain Catatan Pribadi Guru
yang diperiksa
Pemantauan
Tanggal 21-Oct-15
Dokumen dan bahan lain Catatan Pribadi Guru
yang diperiksa
Penilaian untuk Kompetensi 8: Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional
Skor
Indikator Tidak ada Terpenuhi Seluruhny
bukti (Tidak sebagian a
Terpenuhi terpenuhi
1. Guru menghargai dan mempromosikan prinsip-prinsip Pancasila sebagai
dasar ideologi dan etika bagi semua warga Indonesia. 2 ###
4. Guru memiliki rasa persatuan dan kesatuan sebagai bangsa Indonesia. 2 ###
5. Guru mempunyai pandangan yang luas tentang keberagaman bangsa
Indonesia (misalnya: budaya, suku, agama). 1 ###
Sebelum Pengamatan
Tanggal 17 Oktober 2015
Dokumen dan bahan lain Catatan Pribadi Guru
yang diperiksa
Pemantauan
Tanggal 21-Oct-15
Dokumen dan bahan lain Catatan Pribadi Guru
yang diperiksa
Skor
Tidak ada Terpenuhi Seluruhny
Indikator bukti (Tidak sebagian a
Terpenuhi terpenuhi
1. Guru bertingkah laku sopan dalam berbicara, berpenampilan, dan
berbuat terhadap semua peserta didik, orang tua, dan teman sejawat. 2 ###
4. Guru bersikap dewasa dalam menerima masukan dari peserta didik dan
memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk berpartisipasi 2 ###
dalam proses pembelajaran.
Selama Pengamatan
Tanggal 17 Oktober 2015
Dokumen dan bahan lain Buku Ijin meningggalkan kelas saat jam dinas
yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan
Pemantauan
Tanggal 21-Oct-15
Dokumen dan bahan lain Buku Ijin meningggalkan kelas saat jam dinas
yang diperiksa
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
(catat kegiatan yang dilakukan)
Penilaian untuk Kompetensi 10: Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, dan rasa bangga menjadi guru
Skor
Tidak ada Terpenuhi Seluruhny
Indikator bukti (Tidak sebagian a
Terpenuhi terpenuhi
1. Guru mengawali dan mengakhiri pembelajaran dengan tepat waktu.
2 ###
3. Guru memenuhi jam mengajar dan dapat melakukan semua kegiatan lain
di luar jam mengajar berdasarkan ijin dan persetujuan pengelola sekolah. 2 ###
Selama Pengamatan
Tanggal 17 Oktober 2015
Dokumen dan bahan lain Buku Bimbingan dan Konseling,Buku Kegiatan KKG
yang diperiksa
Pemantauan
Tanggal 21-Oct-15
Dokumen dan bahan lain Buku Bimbingan dan Konseling,Buku Kegiatan KKG
yang diperiksa
Penilaian untuk Kompetensi 11: Bersikap inklusif, bertindak objektif, serta tidak diskriminatif
Skor
Tidak ada Terpenuhi Seluruhny
Indikator bukti (Tidak sebagian a
Terpenuhi terpenuhi
1. Guru memperlakukan semua peserta didik secara adil, memberikan
perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing-masing, tanpa 1 ###
memperdulikan faktor personal.
2. Guru menjaga hubungan baik dan peduli dengan teman sejawat (bersifat
inklusif), serta berkontribusi positif terhadap semua diskusi formal dan 2 ###
informal terkait dengan pekerjaannya.
Pemantauan
Tanggal 21-Oct-15
Dokumen dan bahan lain Buku bukti pembagian buku rapor siswa,buku konsultasi dengan orang tua siswa,Bukti
keikutsertaan /panitia dalam kegiatan di sekolah,dan surat keterangan kegiatan
yang diperiksa masyarakat :misal pengurus RT/RW,PKK,dan kegiatan kemasyarakatan lain.
Penilaian untuk Kompetensi 12: Komunikasi dengan sesama guru, tenaga pendidikan, orang tua peserta
didik, dan masyarakat
Skor
Indikator Tidak ada Terpenuhi Seluruhny
bukti (Tidak sebagian a
Terpenuhi terpenuhi
1. Guru menyampaikan informasi tentang kemajuan, kesulitan, dan potensi
peserta didik kepada orang tuanya, baik dalam pertemuan formal
maupun tidak formal antara guru dan orang tua, teman sejawat, dan 1 ###
dapat menunjukkan buktinya.
Sebelum Pengamatan
Tanggal 17 Oktober 2015
Dokumen dan bahan lain Dokumen Silabus,Program Tahunan dan semester,RPP,dan bahan ajar
yang diperiksa
Selama Pengamatan
Tanggal 19 Oktober 2015
Dokumen dan bahan lain Dokumen Silabus,Program Tahunan dan semester,RPP,dan bahan ajar
yang diperiksa
Penilaian untuk Kompetensi 13: Penguasaan materi struktur konsep dan pola pikir keilmuan
yang mendukung mata pelajaran yang diampu
Skor
Indikator Tidak ada Terpenuhi Seluruhny
bukti (Tidak sebagian a
Terpenuhi terpenuhi
1. Guru melakukan pemetaan standar kompetensi dan kompetensi dasar
untuk mata pelajaran yang diampunya, untuk mengidentifikasi materi
pembelajaran yang dianggap sulit, melakukan perencanaan dan
1 1
pelaksanaan pembelajaran, dan memperkirakan alokasi waktu yang
diperlukan.
Pemantauan
Tanggal 21-Oct-15
Dokumen dan bahan lain Dokumen Evaluasi Diri Guru,Jurnal Pembelajaran,Rencana PKB,Sertifikat
yang diperiksa kegiatan ilmiah(seminar ,workshop dll),Hasil KTI ( PTK dan
sejenisnya),bukti pemanfaatan TIK
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
(catat kegiatan yang dilakukan)
Dokumen cukup lengkap namun,pemanfaatan TIK belum maksimal,antara lain : Belum memiliki jaringan
internet di rumah,belum memiliki email pribadi,dan belum memiliki laptop untuk mendukung PKB.Guru
belum dapat mengaplikasikan pengalaman PKB dalam perencanaan, pelaksanaan, penilaian
pembelajaran dan tindak lanjutnya
Skor
Tidak ada Terpenuhi Seluruhny
Indikator
bukti (Tidak sebagian a
Terpenuhi terpenuhi
1. Guru melakukan evaluasi diri secara spesifik, lengkap, dan didukung
dengan contoh pengalaman diri sendiri. 2 ###
NO KOMPETENSI NILAI*)
A. Pedagogik
1. Menguasai karakteristik peserta didik 3
2. Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik 3
3. Pengembangan kurikulum 3
4. Kegiatan pembelajaran yang mendidik 3
5. Pengembangan potensi peserta didik 4
6. Komunikasi dengan peserta didik 3
7. Penilaian dan evaluasi 4
B. Kepribadian
8. Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional 4
9. Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan 4
10. Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru 3
C. Sosial
11. Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif 4
12. Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua, peserta didik, dan 3
masyarakat
D. Profesional
13. Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung mata 3
pelajaran yang diampu
14. Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang reflektif 3
Jumlah (Hasil penilaian kinerja guru) 47
Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai minimum per kompetensi= 1 dan nilai maksimum= 4
*)
Guru yang dinilai Penilai Kepala Sekolah
Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 – 100 sesuai Permenneg PAN & RM
No. 16 Tahun 2009 dengan rumus
###
4 Mewujudkan peningkatan kinerja sekolah yang
signifikan sesuai dengan visi, misi, tujuan sekolah 3
dan standard nasional pendidikan.
###
5 Melakukan monitoring, evaluasi, dan pelaporan
pelaksanaan program kegiatan sekolah/madrasah 3
dengan prosedur yang tepat.
###
6 Merencanakan dan menindaklanjuti hasil
monitoring, evaluasi, dan pelaporan. 3
###
7 Melaksanakan penelitian tindakan sekolah dalam
rangka meningkatkan kinerja sekolah/madrasah. 3
###
Jumlah Skor 22 (26)
Skor Rata-rata
No Kompetensi Penilaian Kode
(29)
SULASTRI HANDAYANI,S.Pd.
NIP 19770121 199903 2 006
FORMAT REKAPITULASI HASIL PENILAIAN KINERJA GURU DENGAN TUGAS TAMBAHAN
SEBAGAI 0 (1)
NOMOR
URUT
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PADA KOLOM IDENTITAS DAN KOMPETENSI
URAIAN
2
Tulislah nama Pegawai Negeri Sipil yang dinilai sesuai dengan yang tercantum
dalam SK pengangkatan pertama sebagai CPNS.
Tulislah Nomor Induk Pegawai dan Nomor Karpeg PNS yang bersangkutan.
Tulislah pangkat dan golongan ruang terakhir PNS tersebut terhitung mulai
tanggal berlakunya SK.
Tulislah NUPTK (Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan) yang
merupakan Nomor Registrasi bagi Pendidik dan Tenaga Kependidikan pada jalur
pendidikan formal maupun non‐formal jenjang pendidikan dasar dan
menengah, mulai TK/RA, SD/MI, SMP/MTs, SMA/MA, SMK dan PLB, serta
Nomor Restgrasi Guru (NRG) setelah yang bersangkutan memiliki sertifikat
pendidik.
Tulislah dengan jelas Nama Sekolah tempat guru bekerja berikut alamatnya
sebagai Satuan Administrasi Pangkal guru yang bersangkutan.
Tulislah sejak kapan guru bekerja pada sekolah sebagai Satuan Admimistrasi
Pangkal yang bersangkutan.
Tulislah waktu mulai dilakukan penilaian dan akhir pelaksanaan penilaian bagi
guru tersebut pada tahun ajaran tertentu.
Tulislah nama guru yang dinilai dan nama penilai yang melakukan penilaian
kinerja guru, selanjutnya tandatangani secara bersama pada ruang yang
tersedia sebagai tanda persetujuan bersama terhadap hasil penilaian, serta tulis
tanggal bulan dan tahun saat menyatakan persetujuan terhadap hasil penilaian.
Cukup Jelas.
Cukup Jelas.
Tulislah tanggal saat melakukan pengamatan awal terhadap guru yang dinilai
dan terhadap dokumen‐dokumen yang diperlukan dalam penilaian.
Tuliskan dokumen dan bahan apa saja yang diperiksa.
Tulislah tanggapan penilai terhadap dokumen dan bahan yang telah diperiksa
serta tanggapan guru atas pertanyaan yang diajukan oleh penilai.
Tulislah hal‐hal yang perlu ditindaklanjuti oleh penilai setelah memeriksa
dokumen, bahan, dan berdiskusi dengan guru yang dinilai.
Tulislah tanggal saat melakukan pengamatan terhadap kegiatan guru dalam
pelaksanaan proses pembelajaran di kelas.
Tulislah dokumen dan bahan lain yang juga diamati selama melakukan
pengamatan kegiatan guru dalam melaksanakan pembelajajaran di kelas.
Created by:
Makmur ,S.Pd.
Pengawas TK/SD
UPP Kecamatan Taman
Jika ada kesulitan Hub No dibawah ini
Phone Number :0817288525 ( XL)
081228829797(Simpati)