Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS


KABUPATEN SAMPANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOH. RUBIN

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : SAMPANG, 01-07-1993/29 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer/ PONDOK PESANTREN

Alamat : KETAPANG TIMUR KETAPANG SAMPANG


KETAPANG TIMUR, KEC. KETAPANG,
SAMPANG

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Ketapang
Timur berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Sampang Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 30 December 2022

PENDAFTAR,

( MOH. RUBIN )

Anda mungkin juga menyukai