LOGO YAYASAN PONDOK PESANTREN ASSAFROWIAH

YAYASAN AKTA NOTARIS PENDIRIAN YAYASAN

AHU-24.AH.02.01.TAHUN 2009
PENERIMA BANTUAN PEMERINTAH PERALATAN TIK SMA BA-BUN
TAHUN ANGGARAN 2022

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Nomor : 0025/YPP/SPTJM/Assafrowiyah/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RKH. ACH. SHOLEHUDDIN
NIP./NIK. : 3527121804890003
Jabatan : Ketua Yayasan
Alamat : PP. Miftahul Ulum Derbing Desa. Pancor Kec. Ketapang Kab.
Sampang Madura

Menyatakan bahwa kami telah menerima Hibah Barang Milik Negara Bantuan
Pemerintah Peralatan TIK SMA BA-BUN Tahun Anggaran 2022 berupa:
Jumlah Harga Nilai
No. Jenis Nama dan Spesifikasi Alat
(unit) Satuan Bantuan

1. Peralatan Acer Chromebook C733 Celeron - C733 15 Rp5.525.000 Rp82.875.000

Spesifikasi
Processor : Celeron N4020
(Dual-Core, 4MB Cache,
Base Frequency 1.1GHz)
RAM : 4GB
Storage : 32GB eMMC
VGA : Intel UHD
Graphics
Layar : 11.6" HD
Warna : Hitam
Garansi : 2 tahun suku
cadang, 3 tahun jasa
perbaikan (carry in)

2. Peralatan Acer Projector X1 1 Rp5.325.000 Rp5.325.000

3. Peralatan Prolink SMART 4G FIXED WI-FI 1 Rp2.150.000 Rp2.150.000

Router DL-7303

4. Peralatan Zyrex Connector VHD 1 Rp160.000 Rp160.000

Total Rp90.510.000

yang ditempatkan di:

Nama Sekolah : SMAS ASSYABROWIYAH

NPSN : 20566152
Alamat : PP. Miftahul Ulum Derbing Pancor
Kab./Kota : Sampang
Provinsi : Jawa Timur
Yang diperoleh dari Hibah Bagian Anggaran Bendahara Umum Negara (BA-BUN),
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) Tahun Anggaran 2022 melalui
DIPA Direktorat Sekolah Menengah Atas, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia
Dini, Pendidikan Dasar, dan Pendidikan Menengah, Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset, dan Teknologi, dengan total nilai perolehan sebesar Rp90.510.000,-
(sembilan puluh juta lima ratus sepuluh ribu rupiah) sebagaimana daftar di atas, yang
akan dipergunakan di sekolah sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pembelajaran
menggunakan peralatan TIK di sekolah, dan bersedia;
1. Mencatatkan pada aset yayasan;
2. Menggunakan barang sesuai dengan peruntukannya;
3. Menjaga dan merawat barang yang telah diterima; dan
4. Mengganti peralatan yang hilang atau memperbaiki peralatan yang rusak.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

10 , November 2022

Yayasan Assafarowiah
Kab./Kota Sampang
Provinsi Jawa Timur

Materai 10.000

(RKH. ACH. SHOLEHUDDIN)

NIK/NIP 3527121804890003
Jabatan Ketua Yayasan