Nomor : 60/NPCI-K.

Dpk/IX/2022
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Peminjaman Atlet

Kepada Yth. Ketua NPCI Daerah Istimewa Jogjakarta

di-
Tempat

Salam Olahraga,
Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya Pekan Paralympic Daerah (PEPARDA) Jawa Barat ke VI Tahun 2022 pada
tanggal 25 November s.d Selesai di Kabupaten Bekasi Jawa Barat, maka kami selaku pengurus National
Paralympic Committee of Indonesia (NPCI) Kota Depok, kami bermaksud mengajukan permohonan peminjaman
Atlet untuk bermain di kejuaraan tersebut sebagaimana data atlet yang kami ajukan sebagaimana tertulis dibawah
ini.
1. Nama : Dwi Kiswantoro
Tempat. Tgl Lahir : Bantul, 07-11-1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Krapyak Wetan RT. 05 Panjangrejo Pundong Bantul
Cabang olahraga : Tenis Lapangan Kursi Roda

2. Nama : Nurdin
Tempat. Tgl Lahir : Jakarta, 10-10-1976
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Tegal Balong RT. 04 Rw. 018 Kel. Bimomartani Kec. Ngemplak
Cabang olahraga : Tenis Lapangan Kursi Roda

Besar harapan kami kepada Ketua NPCI Daerah Istimewa Yogyakarta untuk memberikan izinnya dan atas dasar
kesepakatan antara kedua belah pihak.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Depok, 30 September 2022

Hormat Kami,
National Paralympic Committee of Indonesia
Kota Depok
Ketua,

(PUJI SUMARTONO)

Sekretariat :
Komplek Stadion Merpati Akta Notaris
Baru No : 14 Tgl. 11-7-2013
Jln, Kutilang Raya Rt03/Rw011 MEMBER : Pengesahan : Keputusan Menteri Hukum dan HAM
Pemda Kota Depok Nomor : AHU – 0020126.AH.01.07.Tahun 2015
Telp/Hp. : 0813 8127 9860 Bank : Bank BJB Cab. Kelapa Dua
IPC – APC – APSF – IBSA – IBAD
Email : npcikotadepokjuara@gmail.com No. Rek : 0113233435100
Instagram : @npcidepokjuara