Andoolo, 18 November 2022

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yth, Ketua Tim Keabsahan PORPROV XIV
Perihal : Keikutsertaan PORPROV XIV SULTRA 2022 SULTRA 202 BUTON – BAUBAU
Kabupaten Buton dan Kota Baubau Di _
Tempat
Asal Daerah : Konawe Selatan
Nama Tim Cabor : BRIDGE
Penanggungjawab : Drs. Sahrin Saudale, M.Si
Jabatan : Ketua Umum GABSI Konsel
Kontak Person : 0812 4253 7207
Jumlah Porsenel : 20 Orang

- Manager Tim : 1 Orang

- Official : 6 Orang
- Kepala Pelatih : 1 Orang
- Asisten Pelatih : 1 Orang
- Atlet : 11 Orang

Tanggal Pelaksanaan : 18 November 2022

Tempat & Tgl Nomor Nomor

No Nama Atlet L/P
Lahir Tanding Perlombaan
1 Amiruddin Kendari, 2 Januari 1965 L
2 Faisal, SE Kendari, 22 Agustus 1967 L
3 Hariq Kendari, 18 Januari 1982 L
4 Alifiansyah Rahmadani Aswad Kendari, 7 Desember 2001 L
5 Muzriadi Malaysia, 16 Juli 1996 L
6 La Ode Mazan Alfredza Bolo, 27 Juni 1996 L
7 Sulastri Kendari, 19 Juni 1999 P
8 Atma Amalia Rahmadani Kendari, 2 Desember 2000 P
9 Asriyanto Kendari, 8 Mei 1973 L
10 Wati Tasdin Ereke, 11 November 2003 P
11 Aulia Rachman Ereke, 27 Maret 2008 P

Demikian, Atas Perhatian dan Perkenaanya Kearah ini diucapkan terima kasih.

Ketua KONI Kab. Konawe Selatan

ADI JAYA PUTRA B. Bus., M.Com

Tembusan :
1. Gubemur Sulawesi Tenggara di Kendari.
2. Kepala Dispora Provinsi Sulawesi Tenggara di Kendari
3. Kepala Dispora Kab/Kota Se-Sulawesi Tenggara masing-masing di tempat
4. Ketua KONI Sulawesi Tenggara di Kendari
5. Ketua Panwasrah PORPROV XIV SULTRA 2022 Buton-Baubau di Kendari
6. Arsip.
Kepada Yth:
Tim Keabsahan PORPROV XIV SUL TRA 2022 Kabupaten Buton dan Kota Baubau
di-
Tempat

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini KONI Kabupaten Konawe Selatan

Nama Lengkap : ADI JAYA PUTRA, B.Bus., M.Com
Jabatan : Ketua KONI Konawe Selatan
Alamat Lengkap : Jl. Gunung Nipa-Nipa No. 9A Kel. Tobuuha Kec. Puuwatu
Kota Kendari
Selaku Kontingen, Dengan ini mendaftarkan atlet-atlet Cabang Olahraga Bridge :

Jumlah Atlet 11Orang ; 7 Orang Putra dan 4 Orang Putri

:Pelatih 2 Orang
:Manager 1 Orang
:Jumlah Official 6 Orang
:Alamat Lengkap : Jl. Poros Andoolo Kab. Konawe Selatan
Hp Ketua Kontingen : 0812 4253 7207

Untuk berpartisipasi dalam PORPROV XIV SUL TRA 2022 yang akan diselenggarakan pada tanggal 26
November s/d 03 Desember 2022 di Kabupaten Buton dan Kota Baubau Propinsi Sulawesi Tenggara.
Akan berangkat menuju Kota Baubau pada tanggal 24 November 2022 dan kembali ke daerah asal pada
tanggal 03 Desember 2022.

Dan kami bersedia untuk bertanggung jawab terhadap ketertiban kontingen dan supporter kami, baik
didalam arena pertandingan maupun diluar arena pertandingan, dan bersedia dikenakan sanksi apabila
melanggar ketentuan. Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Andoolo, 18 November 2022

Ketua KONI Kab. Konawe Selatan

ADI JAYA PUTRA B. Bus., M.Com

 GABUNGAN BRIGDE SELURUH INDONESIA (GABSI)
CABANG KABUPATEN KONAWE SELATAN
Alamat : Jl. Poros Andoolo No. 1 Hp. 0812 4253 7207 Konawe Selatan

Kepada Yth:
Tim Keabsahan PORPROV XIV SUL TRA 2022 Kabupaten Buton dan Kota Baubau
di-
Tempat

FORMULIR PERNYATAAN KONTINGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Drs. Sahrin Saudale, M.Si
Tempat/Tanggal Lahir : Pare-Pare, 20 agustus 1965
Telepon/HP : 0812 4253 7207
Cabang Olahraga (Cabor) : BRIDGE
Alamat Lengkap : Komp. Perkantoran PEMDA KONSEL - Andoolo

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menanggung dan mengganti semua kerugian yang terjadi
atas segala akibat yang ditimbulkan oleh kontingen kami (manager, Official, pelatih dan atlet) Cabor
Bridge Kabupaten Konawe Selatan yang kami bawah yang merugikan pihak Panitia Besar PORPROV
XIV SULTRA 2022 di Kabupaten Buton dan Kota Baubau Provinsi Sulawesi Tenggara.

Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan
dari pihak manapun juga. Dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Andoolo, 18 November 2022

Manager Team

Drs. Sahrin Saudale, M.Si

 P1
PREMINARY ENTRY FROM
Pendaftaran Pertama Paling Lambat 20 November 2022
Melalui Emai : porprovsultra.2022@gmail.com

KONI : Kabupaten Konawe Selatan

Alamat : Jl. Poros Kendari – Andoolo Kel. Potoro Kec. Andoolo Konsel
Telepon : 0852 5555 5566 Email : koni_konsel@gmail.com
Ikut Dalam Perlombaan : YA √ :TIDAK
Uraian Putra Putri Total
Jumlah Atlet 7 4 11
Team Manager 1 1
Officials 6 6
Pelatih 2 2
Total 20

Nama Jabatan
ADI JAYA PUTRA, B.Bus., M.Com Ketua Umum KONI Konawe Selatan

……………………………………… ………………………………………
Tanda Tangan dan Stempel Tanggal : 18 November 2022

……………………………………… ………………………………………
 P2
PREMINARY ENTRY FROM
Pendaftaran Pertama Paling Lambat 20 November 2022
Melalui Emai : porprovsultra.2022@gmail.com

KONI : Kabupaten Konawe Selatan

Alamat : Jl. Poros Kendari – Andoolo Kel. Potoro Kec. Andoolo Konsel
Telepon : 0852 5555 5566 Email : koni_konsel@gmail.com

EVEN/KELAS EVEN/KELAS
PUTRA PUTRI
TANDING/NOMOR TANDING TANDING/NOMOR TANDING
1. Beregu Putra 8 1.
2. 2. Beregu Putri 4
3. Beregu MIX 2 3. Beregu MIX 2
4. HOWEL 11 4. HOWEL 11

Nama Jabatan
ADI JAYA PUTRA, B.Bus., M.Com Ketua Umum KONI Konawe Selatan

……………………………………… ………………………………………
Tanda Tangan dan Stempel Tanggal : 18 November 2022

……………………………………… ………………………………………