SURAT PERNYATAAN

KEPEMILIKAN KENDARAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD ABDUL MUIZ
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Lambusa Kec. Konda Kab. Konawe Selatan
NIK / Paspor : 7405070105800002
No. Hp : 0853 9863 1578
Menerangkan Kendaraan Mobil dengan data indentitas sebagai berikut :
 Atas Nama : DJAMARUDDIN LIWANG
 Alamat : Jl. Drs. H. Abd. Silondae Kel. Mandonga Kec. Mandonga Kota Kendari
 No. Polisi : DT 1206 WE
 No. Rangka : MHKM1CA4JDK043350
 No. Mesin : DDS3912
 No. BPKB : K02752974
 Warna : Biru Tua Metalik
 Merek/Type : Toyota / New Avanza Veloz 1.5 M/T
 Tahun : 2013
Dengan ini saya selaku pemilik kendaraan menyatakan bahwa kendaraan dengan data
tersebut di atas adalah benar – benar milik saya sendiri, tidak sedang dalam jaminan utang
piutang serta tidak terkait masalah pidana maupun perdata.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya. Apabila pernyataan
tersebut tidak benar, maka saya siap untuk dituntut baik pidana maupun perdata.

Kendari, 30 Januari 2021

Yang Membuat Pernyataan

MUHAMMAD ABDUL MUIZ

Pemilik Kendaraan
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DJAMARUDDIN LIWANG

Tempat/tgl lahir : Ujung Pandang, 9 Maret 1946

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Drs. H. Abd. Silondae Kel. Mandonga Kec. Mandonga Kota Kendari

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada:

Nama : MUHAMMAD ABDUL MUIZ

Tempat/Tgl Lahir : Lamongan, 01 Mei 1980

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Lambusa Kec. Konda Kab. Konawe Selatan

Untuk mengurus pembuatan BPKB yang hilang, segala resiko yang terjadi menjadi
tanggungjawab saya selaku pemberi kuasa. Demikianlah surat kuasa ini saya buat dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kendari, 30 Januari 2021

Penerima kuasa Pemberi kuasa

MUHAMMAD ABDUL MUIZ DJAMARUDDIN LIWANG