SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :

PANGKAT :

NRP/NIP :

JABATAN :

SATKER :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak menjadi pengurus atau anggota
partai politik seta tidak berafiliasi terhadap partai politik manapun.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani seta tidak dalam ancaman atau paksaan dari pihak manapun juga.apabila di
kemudian hari ternyata terbukti surat pernyataan yang saya buat ini tidak benar,maka saya
bersedia di berikan sanksi sesuai dengan peratruran perundang-undangan.

Kendari, 19 september 2022

Yang Menyatakan