SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN

FISIK KENDARAAN BERMOTOR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FRANKY YOSUA SIAHAAN
NIK : 1271022603910003
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL. Pinang Baris No. 163 Medan
Dengan ini menyatakan bahwa saya menguasai sebuah kendaraan Bermotor Roda Empat
dengan identitas sebagai berikut :
Nomor Polisi : B 9444 FUB
Nama Pemilik : Edy Sutedi
Alamat : KP. Awirarangan RT 01 RW 01 Kel. Tamansari Bekasi
Merek/Tipe : Mitsubishi
Jenis : Mobil Barang / Beban
Model : Pick Up
Tahun Pembuatan : 1991
Warna : HITAM
Nomor Rangka : L300DB204714
Nomor Mesin : 4D56C117015

Kendaraan tersebut saya peroleh langsung sejak tahun 2021 sampai saat ini dengan status Milik
Sendiri dengan bukti Transfer.
Surat Pernyataan ini saya perbuat sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak pihak yang
berwenang

Bekasi, 12 Desember 2021

Franky Yosua Siahaan