SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Nomor :
 

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

 
Nama                         : Roki Indra Putra

Jenis Kelamin               : Laki-laki

Tempat, Tgl Lahir          : Muara Air Haji, 10 September 1994

Kebangsaan                : Indonesia

Agama                       : Islam

No.KTP                       : 1301090910940002

Alamat                : Desa Air Haji Kec. Linggo Sari Baganti Kab. Pesisir Selatan

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pada hari Sabtu,
tanggal 10 Juli 2021, telah kehilangan Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor (STNKB)
Vixion di sekitar Pulau Baai Bengkulu dengan data STNKB sebagai berikut :

Nomor Polisi            : BA 6135 GZ

Nama Pemilik           : Roki Indra Putra
Merek : Vixion
Jenis Kendaraan : Sepeda Motor
Tahun Pembuatan : 2018
Warna : Hitam

Demikian surat pernyataan kehilangan ini, saya buat dengan sebenar – benarnya, dan
bila dikemudian hari ternyata tidak benar (Lapoaran Palsu) maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan hukum yang berlaku.
 

Bengkulu, 31 Juli 2021

Yang menyatakan

Roki Indra Putra

 SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN
Nomor : SKET/1319/TL/VII/SATLANTAS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : Roki Indra Putra

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tgl Lahir : Muara Air Haji, 09/10/1994
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
No.KTP : 1301090910940002
Alamat : Desa Air Haji Kec. Linggo Sari Baganti Kab. Pesisir Selatan

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pada hari Sabtu, tanggal 10
Juli 2021, telah kehilangan Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor (STNKB) Vixion di
sekitar Pulau Baai Bengkulu dengan data STNKB sebagai berikut :

Nomor Polisi : BA 6135 GZ

Nama Pemilik : Roki Indra Putra
Merek : Vixion
Jenis Kendaraan : Sepeda Motor
Tahun Pembuatan : 2018
Warna : Hitam

Demikian surat pernyataan kehilangan ini, saya buat dengan sebenar – benarnya, dan bila
dikemudian hari terny
ata tidak benar (Lapoaran Palsu) maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Bengkulu, 31 Juli 2021

Yang menyatakan

Roki Indra Putra

  Kapolres Bengkulu

Mumansyur, S.A
Nrp. 84040179