SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Inggar Nadidah

NIK : 6474035310990001

Tempat dan Tanggal Lahir : Bontang, 13 Oktober 1999

Agama : Islam

Alamat : Jalan Balikpapan 5, RTs.12, No.111, Kelurahan

Gunung Telihan, Kecamatan Bontang Barat, Kota

Bontang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1 . Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Sekolah Ikatan Dinas
Pemerintah;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekusor dan zat adiktif
lainnya;
6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bontang, 24 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Inggar Nadidah
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Inggar Nadidah

NIK : 6474035310990001
Tempat, tanggal Lahir : Bontang, 13 Oktober 1999
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Jabatan yang dilamar : Pengelola Keuangan
Pendidikan / jurusan : Diploma 3 / Administrasi Bisnis
Alamat KTP : Jl. Balikpapan 5, RT.012, Kelurahan Gunung
Telihan, Kecamatan Bontang Barat, Kota Bontang.

dengan ini menyatakan

a. Saya siap mengabdi di Lingkungan Pemerintah Kota Bontang minimal 20 (dua
puluh) tahun terhitung mulai diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil;
b. Tidak akan mengajukan mutasi keluar Kota Bontang dengan alasan apapun setelah
saya diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Kota Bontang sesuai point (a);
c. Jika saya melanggar poin a dan b di atas maka saya dianggap mengundurkan diri
dari Pegawai Negeri Sipil dan tidak dapat mendaftar pada penerimaan CPNS
periode berikutnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sesungguhnya dan sebenarbenarnya
dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di pengadilan.

Bontang , 24 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Inggar Nadidah