HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT
DINYATAKAN LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

INDRAMAYU., 20 SEPTEMBER 2022

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/1166/VIII/2022 tanggal 31 Agustus 2022 tentang Penerimaan Tamtama Polri Tahun
Anggaran 2023, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOHAMAD HEGEL FARIKH ADRIAN

Tempat/tanggal lahir : INDRAMAYU, 07 JULI 2004
Agama : ISLAM Suku JAWA
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : BLOK ANJUN RT002 RW003 DESA TENAJAR LOR
KECAMATAN KERTASEMAYA KABUPATEN
INDRAMAYU 45274
Pekerjaan : BELUM BEKERJA

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

Tamtama Polri Tahun Anggaran 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan
memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,
MATERAI
10.000,-

MOHAMAD HEGEL FARIKH ADRIAN

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : FUAD SOFYAN

Tempat/tgl lahir : INDRAMAYU, 16 JUNI 1977
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : BLOK ANJUN RT002 RW003 DESA TENAJAR LOR
KECAMATAN KERTASEMAYA KABUPATEN
INDRAMAYU

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : KAKAK DARI IBU

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : MOHAMAD HEGEL FARIKH ADRIAN

Tempat/tanggal lahir : INDRAMAYU, 07 JULI 2004
Alamat : BLOK ANJUN RT002 RW003 DESA TENAJAR LOR
KECAMATAN KERTASEMAYA KABUPATEN
INDRAMAYU

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui INDRAMAYU, 20 SEPTEMBER 2022

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... FUAD SOFYAN

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOHAMAD HEGEL FARIKH ADRIAN

Tempat/tanggal lahir : INDRAMAYU, 07 JULI 2004
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : BLOK ANJUN RT002 RW003 DESA TENAJAR LOR
KECAMATAN KERTASEMAYA KABUPATEN
INDRAMAYU

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui INDRAMAYU, 20 SEPTEMBER 2022

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

FUAD SOFYAN MOHAMAD HEGEL FARIKH ADRIAN

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA JAWA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MOHAMAD HEGEL Agama : ISLAM

: FARIKH ADRIAN Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : BLOK ANJUN RT
002 RW 004 DESA
TENAJAR LOR
KEC.
KERTASEMAYA
INDRAMAYU
Tempat Lahir : INDRAMAYU
Tanggal Lahir : 07 JULI 2004
Suku : JAWA
Tinggi Badan : 178 cm KECAKAPAN
Berat badan : 60 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM IKAL INDONESIA ...............................
Mata : COKLAT JAWA ...............................
Ciri lain : KURUS SUNDA ...............................
Golongan Darah :B INGGRIS ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : MI PUI TENAJAR ........................................................................
LOR 1 [2010-2014]
SDN CIBINONG 02
[2014-2016]
SMP : SMPN 1 ........................................................................
KERTASEMAYA
[2016-2019]
SMA :SMAN 5 CIREBON ........................................................................
[2019-2022]
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ JUARA 2 TURNAMEN BOLA VOLI
........................................................................ . ANTAR SMA/SMK SE JAWA BARAT
....................................................................... JAWA TENGAH STOP KUNINGAN CUP
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : M. FAISAL RACHMAN

Tempat/tanggal lahir : INDRAMAYU, 15 JUNI 1979
Pekerjaan : PERAWAT KESEHATAN
Alamat : BLOK ANJUN RT004 RW003 DESA TENAJAR LOR
KEC. KERTASEMAYA KAB. INDRAMAYU

2. Nama ibu kandung : IIN WAHYUNINGSIH

Tempat/tanggal lahir : INDRAMAYU,08 AGUSTUS 1981
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : BLOK ANJUN RT002 RW003 DESA TENAJAR LOR
KEC. KERTASEMAYA KAB. INDRAMAYU

3. Nama ayah wali : FUAD SOFYAN

Tempat/tanggal lahir : INDRAMAYU, 16 JUNI 1977
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : BLOK ANJUN RT002 RW003 DESA TENAJAR LOR
KEC. KERTASEMAYA KAB. INDRAMAYU
4. Nama ibu wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/ Pekerjaan Alamat
Tiri/Angkat
1 MAULIDA W 20THN TIRI PELAJAR/ TENAJAR LOR
RESI MAHASISWA

2 AULIANI P 18THN TIRI PELAJAR/ TENAJAR LOR

RIVALDA MAHASISWA
ARISATYA

3 KEY 4THN KANDUNG TIDAK/BELUM TENAJAR LOR

NANDRA P BEKERJA
AKBAR
IBRAHIM
6. Saudara dari bapak
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. DWI W 41 KANDUNG BIDAN KEC. CILIMUS
ENDAH THN KAB. KUNINGAN
SUSANTI
2. SISKA W 30THN KANDUNG KARYAWAN MANGGAR SARI
MEILANI SWASTA KEJAKSAN
PUSPITA CIREBON
DEWI
3. GILANG P 29 KANDUNG
CAESAR THN PERAWAT TULUNGANGUNG
ANDIKA KERTASEMAYA

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. IRMAN P 48THN KANDUNG WIRASWASTA TENAJAR
WIDHIYANTO LOR
2. FUAD P 45THN KANDUNG WIRASWASTA TENAJAR
SOFYAN LOR
3. NANI W 39THN KANDUNG MENGURUS TENAJAR
UNIYATI RUMAH LOR
TANGGA

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. BOLA VOLI
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
 Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-
benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ (background MOHAMAD HEGEL FARIKH ADRIAN
warna merah)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA JAWA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/1166/VIII/2022 tanggal 31 Agustus 2022 tentang Penerimaan
Tamtama Polri Tahun Anggaran 2023.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : MOHAMAD HEGEL FARIKH ADRIAN
Tempat/Tanggal Lahir : INDRAMAYU, 07 JULI 2004
Pendidikan : SMA
Alamat : BLOK ANJUN RT002 RW003 DESA TENAJAR LOR
KECAMATAN KERTASEMAYA KABUPATEN
INDRAMAYU

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA JAWA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi
Tamtama Polri.
 / Pasal ........
POLDA JAWA BARAT
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Indramayu, pada hari selasa tanggal 20 September 2022 sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

MATERAI
10.000,-

................................................................... MOHAMAD HEGEL FARIKH ADRIAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MOHAMAD HEGEL FARIKH ADRIAN

b. Tempat/tgl lahir : INDRAMAYU, 07 JULI 2004
c. Agama : INDRAMAYU, 07 JULI 2004
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : BLOK ANJUN RT002 RW003 DESA TENAJAR LOR
KECAMATAN KERTASEMAYA KABUPATEN
a. INDRAMAYU

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui INDRAMAYU, 20 SEPTEMBER 2022

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

........................................... MOHAMAD HEGEL FARIKH ADRIAN

Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA JAWA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FUAD SOFYAN
Tempat/tgl lahir : INDRAMAYU, 16 JUNI 1977
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : BLOK ANJUN RT002 RW003 DESA TENAJAR LOR
KECAMATAN KERTASEMAYA KABUPATEN
INDRAMAYU
selaku orang tua/wali dari :
Nama : MOHAMAD HEGEL FARIKH ADRIAN
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : INDRAMAYU, 07 JULI 2004
Pendidikan : SMA
Alamat : BLOK ANJUN RT002 RW003 DESA TENAJAR LOR
KECAMATAN KERTASEMAYA KABUPATEN
INDRAMAYU
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : KEPONAKAN

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Indramayu, 20 September 2022
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-
MOHAMAD HEGEL FARIKH ADRIAN FUAD SOFYAN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : MOHAMAD HEGEL FARIKH ADRIAN

Alamat: : BLOK ANJUN RT 002 RW 004 DESA TENAJAR LOR
KECAMATAN KERTASEMAYA KAB. INDRAMAYU
Seleksi : Calon Tamtama Polri Tahun Anggaran 2023
Nomor Peserta: ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Indramayu, 20 September 2022

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan) Materai (Tanda Tangan)

Rp 10.000,-
FUAD SOFYAN
MOHAMAD HEGEL FARIKH ADRIAN.
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MOHAMAD HEGEL FARIKH ADRIAN

Tempat/Tanggal lahir : INDRAMAYU, 07 JULI 2004

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : BLOK ANJUN RT002 RW003 DESA TENAJAR

LOR KECAMATAN KERTASEMAYA
KABUPATEN INDRAMAYU
Nomor telepon : 0822-1838-1521 WA
0821-1891-1836TLP

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Indramayu, 20 September 2022

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

MOHAMAD HEGEL FARIKH ADRIAN

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MOHAMAD HEGEL FARIKH ADRIAN

Tempat/Tanggal lahir : INDRAMAYU, 07 JULI 2004

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : BLOK ANJUN RT002 RW003 DESA TENAJAR

LOR KECAMATAN KERTASEMAYA
KABUPATEN INDRAMAYU
Nomor telepon : 0822-1838-1521 WA
0821-1891-1836 TLP

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka
Tunggal Ika.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Indramayu, 20 September 2022

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

MOHAMAD HEGEL FARIKH ADRIAN

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : MOHAMAD HEGEL FARIKH ADRIAN

2. Tempat tanggal lahir : INDRAMAYU, 07 JULI 2004
3. Nomor ujian : ……………………………………………………………
4. Alamat : BLOK ANJUN RT002 RW003 DESA TENAJAR LOR
KECAMATAN KERTASEMAYA KABUPATEN
INDRAMAYU
5. NIK KTP : 3212080707040001
6. Peserta seleksi : Tamtama Polri Tahun Anggaran 2023

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada
saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa
tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia
untuk mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Indramayu, 20 September 2022

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

FUAD SOFYAN MOHAMAD HEGEL FARIKH ADRIAN

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. AKTE KELAHIRAN Asli

LAHIR

5. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
6. KARTU KELUARGA Asli
7. SURAT - Asli, bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
8. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
9. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
10. SURAT - Asli
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
11. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah
ditetapkan
 - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
14. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
PERJANJIAN
IKATAN DINAS
15. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan

16. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;

19. SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai

MENGUNDURKAN - Sesuai format yang telah
DIRI ditetapkan

PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN
DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

4. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

5. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

6. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
7. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
8. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
9. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
10. SURAT - Sesuai format yang telah
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
11. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
14. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
15. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
16.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;

19.
SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN - Sesuai format yang telah
DIRI ditetapkan