SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RUDIANSYAH
Tempat/Tgl.Lahir : Lubuk soting, 06 Januari 1998
Pendidikan Terakhir : S1
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Lubuk soting
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala
Desa.

Lubuk Soting, 11 Oktober 2023

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Perangkat Desa Lubuk Soting

Materai
Rp.10.000

….……………………….
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
MELAKASANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RUDIANSYAH
Tempat/Tgl.Lahir : Lubuk soting, 06 Januari 1998
Pendidikan Terakhir : S1
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Lubuk soting
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya sebagai Bakal Calon
Perangkat Desa Lubuk Soting Kecamatan Tambusai akan Memegang Teguh
dan Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan Undang-Undang Dasar
Republik Indonesia Tahun 1945.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala
Desa.

Lubuk Soting, 11 Oktober 2023

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Perangkat Desa Lubuk Soting

Materai
Rp.10.000

….……………………….
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DUSUN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RUDIANSYAH
Tempat/Tgl.Lahir : Lubuk soting, 06 Januari 1998
Pendidikan Terakhir : S1
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Lubuk soting
Dengan ini menyatakan bahwa Saya Sanggup Bertempat Tinggal di Dusun I
Pananggaan,Desa Lubuk Soting Kecamatan Tambusai

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala
Desa.

Lubuk Soting, 11 Oktober 2023

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Perangkat Desa Lubuk Soting

Materai
Rp.10.000

….……………………….
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON PERANGKAT DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUDIANSYAH
Tempat/Tgl.Lahir : Lubuk soting, 06 Januari 1998
Pendidikan Terakhir : S1
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Lubuk soting
Dengan ini menyatakan bahwa Saya Menerima dan Bersedia Menjadi Calon
Kepala Perangkat Desa Lubuk Soting Kecamatan Tambusai.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan
Perangkat Desa.

Lubuk Soting, 11 Oktober 2023

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Perangkat Desa Lubuk Soting

Materai
Rp.10.000

….……………………….
 PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA
DAN TIDAK SEDANG MENJADI TERSANGKA TINDAK PIDANA DENGAN
ANCAMAN PIDANA SEKURANG-KURANGNYA 5 (LIMA) TAHUN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : RUDIANSYAH
2. Tempat & tanggal lahir : Lubuk soting, 06 Januari 1998
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Nomor KTP : 1406040601980003
6. Pendidikan Terakhir : S1
7. Alamat : Kota Baru, 001/001, Lubuk soting, Tambusai
8. Kode Pos : 28558
8. Nomor Telepon / HP : 0823-8809-6033
9. Alamat e-mail : rudiansyahh48@gmail.com
10. Akun media sosial : rudiansyah_regard
11. Pekerjaan Sekarang : Belum Bekerja

Menyatakan, bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang berkekuatan hukum tetap dan tidak sedang dalam proses
pemeriksaan sebagai tersangka tindak pidana dengan ancaman pidana sekurang-
kurangnya 5 (lima) tahun.

Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan mendaftarkan diri
(melamar) sebagai Calon Perangkat Desa Lubuk Soting, dan dibuat dalam keadaan
sadar dan tidak ada paksaan dari pihak mana pun.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko
sesuai ketentuan yang berlaku.
Lubuk Soting 11 Oktober
2023.

Yang membuat pernyataan,

Meterai
6000

...........................................
......