PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A)

“AMPAR PUTIH”
DESA LUBUK SOTING KECAMATAN TAMBUSAI
KABUPATEN ROKAN HULU

SURAT USULAN CALON LOKASI DAERAH IRIGASI DAN PENERIMA P3-TGAI

TAHUN 2024

Nomor : 05/P3A-AP/III/2024
Tanggal : 16 April 2024
Kepada :
Kepala BBWA Sumatera III
Di_
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Ketua : SUMARLIN
Nama P3A,GP3A, IP3A : P3A AMPAR PUTIH
Desa : LUBUK SOTING
Kecamatan : TAMBUSAI
Kabupaten : ROKAN HULU
Provinsi : RIAU

Bersama ini kami mengusulkan mendapatkan bantuan dana P3-TGAI untuk rehabilitasi,
peningkatan, dan/atau pembangunan jaringan irigasi yang ada dengan data :

1. Legalitas P3A : AHU-0011939.AH.01.07. TAHUN 2021

(SK KEMENKUMHAM)
Tahun Pendirian : 2021
Jumlah Anggota : 12 Anggota
2. Potensi Lahan ada : 4 Ha
Jenis Komoditi Utama : Padi
Sumber Air : Ada
Titik koordinat calon lokasi : 1.05544,100.41339

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan legalitas pembentukan P3A, yang akan
diusulkan mendapatkan bantuan P3-TGAI, skemajaringan irigasi dan Surat Pernyataan Tanggung
Jawab Mutlak (SPTJM) atas kebenaran data usulan yang kami sampaikan.

Demikian usulan ini kami buat untuk menjadi perhatian.

Lubuk Soting, 16 April 2024

Ketua P3A Ampar Putih

SUMARLIN
 PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR (P3A)
“AMPAR PUTIH”
DESA LUBUK SOTING KECAMATAN TAMBUSAI
KABUPATEN ROKAN HULU

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : SUMARLIN
Jabatan : Ketua P3A Ampar Putih
Alamat : RT/RW : 001/001, Desa Lubuk Soting
Kec. Tambusai, Kab. Rokan Hulu

Dengan ini meyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan dalam
seluruh dokumen pengajuan usulan calon lokasi daerah irigasi dan penerima P3-TGAI adalah benar
dan saya bertanggungjawab penuh atas kebenaran data tersebut. SPTJM ini merupakan bagian
yang tidak tepisahkan dari surat usulan calon lokasi daerah irigasi dan penerima P3-TGAI TA.
2024.

Apabila di kemudian hari detemukan ketidakbenaran atas data usulan calon lokasi daerah irigasi
dan penerima P3-TGAI, maka P3A Ampar Putih bersedia digugurkan sebagai penerima P3A-TGAI
Tahun Anggran 2024 dan saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara seseuai dengan
ketentuan perundang – undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Lubuk Soting, 16 April 2024

Ketua P3A Ampar Putih

Materai
10.000

SUMARLIN
SKEMA JARINGAN IRIGASI DI LUBUK SOTING
P3-TGAI 2024
PROGRAM P3-TGAI 2024 TAHUN ANGGARAN

2024

JUDUL GAMBAR

SKEMA JARINGAN IRIGASI

JG.01
DAERAH IRIGASI
1,5 ha DUSUN 4 AMPAR PUTIH
DESA LUBUK SOTING
P3A

AMPAR PUTIH

DESA

LUBUK SOTING

KECAMATAN

TAMBUSAI

KABUPATEN

ROKAN HULU

JABATAN TANDA
TANGAN
DILAPORKAN OLEH : KETUA P3A
JG.02

2.5 ha ……………
SUMARLIN
DIBANTU OLEH : TPM

…………… ……………
DIBUAT OLEH : TIM
PENGAWAS

…………… ……………
FOTO CALON LOKASI