A.

1 BUKU PERATURAN DI DESA

Tanggal
NOMOR DAN NOMOR DAN
NOMOR JENIS PERATURAN Kesepakatan
TANGGAL TENTANG URAIAN SINGKAT TANGGAL
URUT DI DESA Peraturan
DITETAPKAN DILAPORKAN
Desa
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui : ………., ……………

Kepala Desa ………………… Sekretaris Desa

……………………. ……………………
 NOMOR DAN
NOMOR DAN
TANGGAL
TANGGAL
DIUNDANGKAN
DIUNDANGKAN KET.
DALAM
DALAM BERITA
LEMBARAN
DESA
DESA
8 9 10

………., ……………… 20XX

Sekretaris Desa …………..

……………………………..
A.2 BUKU KEPUTUSAN KEPALA DESA

NOMOR DAN
NOMO DAN
NOMOR TANGGAL
TENTANG URAIAN SINGKAT TANGGAL KET.
URUT KEPUTUSAN
DILAPORKAN
KEPALA DESA
1 2 3 4 5 6

Mengetahui : ……………, ……………………………….. 20XX

Kepala Desa ………………. Sekretaris Desa ………………….

…………………………... ………………………..
A.3 BUKU INVENTARIS DAN KEKAYAAN DESA
KEADAAN
BARANG/
JENIS BANGUNAN
ASAL BARANG/BANGUNAN
BARAN AWAL TAHUN
NOMOR
G/ DIBELI BANTUAN
URUT SUMBA
BANGU SENDIR PEMERI PROVIN KAB/ BAIK RUSAK
NAN NGAN
I NTAH SI KOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui :
Kepala Desa ………………..

…………………………………
 KEADAAN
BARANG/BANG
PENGHAPUSAN BARANG DAN UNAN AKHIR
BANGUNAN TGL TAHUN
PENG KET
DISUMB
RUSAK DIJUAL HAPUS BAIK RUSAK
ANGKAN
AN
10 11 12 13 14 15 16

………….., ……………………. 20XX

Sekretaris Desa ………………

…………………………..
A.4 BUKU APARAT PEMERINTAH DESA

PANGK
NOMO JENIS TEMPAT
AT
R NAMA NIAP NIP KELA DAN TGL AGAMA
GOLON
URUT MIN LAHIR
GAN

1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui :
Kepala Desa ……………..

……………………………
 NOMOR NOMOR
DAN DAN
PENDID
TANGGAL TANGGAL
JABATA IKAN
KEPUTUS KEPUTUSA KET
N TERAK
AN N
HIR
PENGANG PEMBERHE
KATAN NTIAN
9 10 11 12 13

………, …………………………… 20XX

Sekretaris Desa ………………….

…………………………..
A.5 BUKU TANAH KAS DESA

NOMOR
SERTI- PEROLEHAN TANAH KAS DESA
NMO ASAL
FIKAT
R TANAH LUAS KELA ASLI
BUKU BANTUAN
URU KAS (m) S MILI TGL
LETTER PEME LAIN-
T DESA K PRO KAB/ PEROL
C/ RINTA LAIN
PERSIL DES V KOTA EHAN
H
A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui :
Kepala Desa ………………………

…………………………………….
 PATOK
PAPAN
JENIS TANAH KAS DESA TANDA
NAMA
BATAS PERUN
LOK MUTA
TAMB TANAH TUKKA KET
ASI SI
SA TE KE AK/ KERING TDK TDK N
ADA ADA
WAH GAL BUN KOLA / ADA ADA
M DARAT
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

……………………………., ……………………………… 20XX

Sekeratris Desa ……………………………

…………………………………….
A.6 BUKU TANAH DI DESA

STATUS HAK TANAH (M2)

NAMA BELUM
SUDAH BERSERTIFIKAT
PER- BERSERTIFIKAT
NOMOR ORANG JML
URUT AN / (M2)
BADAN HM HGB HP HGU HPL MA VI TN
HUKUM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

M engtahui :
Kepala Desa …………………..

………………………….
 PENGGUNAAN TANAH (M2)
NON PERTANIAN PERTANIAN

PERKA PETER
PERDA NTORA NAKAN
FASILIT HUTAN
PERUM GANGA N INDUST TEGAL PERKE /
AS SAWAH BELUK
AHAN N DAN RI AN BUNAN
UMUM PERIKA AR
JASA
NAN
12 13 15 16 17 18 19 20 21
ANIAN

HUTAN MUTASI KET

TANAH
LEBAT/ TANAH
KOSON
LINDUN DI
G LAIN-
G DESA
LAIN
22 23 24 25 26

…………………….., ……………………… 20XX

Sekretaris Desa …………………….

…………………………………….
A.7 BUKU AGENDA

TANGGAL
PENERIMA SURAT MASUK SURAT KELUAR
NOMOR
AN/
URUT
PENGIRIM
AN SURAT ISI DITUJUKAN
NOMOR TANGGAL PENGIRIM NOMOR TANGGAL
SINGKAT KEPADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui : ………………, …………… 20XX

Kepala Desa ………………….. Sekretaris Desa ……………….

………………………. ……………………………..
ELUAR
KET

ISI SURAT

10 11

………………, …………… 20XX

Sekretaris Desa ………………..

……………………………..
A.8 BUKU EKSPEDISI

NOMOR TANGGAL TANGGAL DAN ISI SINGKAT SURAT YANG DITUJUKAN

URUT PENGIRIMAN NOMOR SURAT DIKIRIM KEPADA

1 2 3 4 5

Mengetahui : ……………..,……………….. 20xx

Kepala Desa ……………. Sekretaris Desa ……………..

………………………….. ……………………………
 KETERANGAN

…………..,……………….. 20xx
ekretaris Desa ……………..

……………………………
A.9 BUKU LEMBARAN DESA DAN BERITA DESA

JENIS
NOMOR DAN
PERATURAN DIUNDANGKAN
NOMOR TANGGAL
DI DESA
URUT DITETAPKAN TENTANG TANGGAL NOMOR KET
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui : …………………, ………………… 20XX

Kepala Desa ………………… Sekretaris Desa

………………………….. ……………………………..
B.1 BUKU INDUK PENDUDUK

TEMPAT & TANGGAL

NAMA JENIS STATUS
NOMOR LAHIR
LENGKAP/ KELAMI PERKA AGAMA
URUT TEMPAT
PANGGILAN N WINAN
LAHIR TGL
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui :
Kepala Desa ……………………

…………………………
 KEDU
PENDIDI DAPAT KE
ALAMAT DUKAN
KAN PEKERJ MEM WARGA NOMOR
LENG DLM NIK KET
TERAKH AAN BACA NEGARA KK
KAP KELU
IR HURUF AN
ARGA
8 9 10 11 12 13 14 15 16

………………..,………… 20XX
Sekretaris Desa ………………………

……………………………
B.2 BUKU MUTASI PENDUDUK DESA

BUKU MUTASI PENDUDUK DESA BULAN … TAHUN …

TEMPAT & TANGGAL

NAMA PENAMBAHAN PENGUR
NOMOR LAHIR JENIS KEWARGA
LENGKAP/
URUT KELAMIN NEGARAAN DATANG
PANGGILAN TEMPAT TANGGAL TANGGAL PINDAH KE
DARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui :
Kepala Desa …………………..

……………………………….
 PENGURANGAN
KET
MENINGGA
TANGGAL TANGGAL
L
10 11 12 13

………………, ………………… 20XX

Sekrataris Desa ………………

…………………………….
 REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK
JUMLAH PENDUDUK AWAL BULAN TAMBAHAN BULAN INI
NAMA
NOMO JML LAHIR DATANG
DUSUN/ JML
R WNI WNA ANGGOTA
LINGKUNGA JML KK JIWA WNA WNI WNA WNI
URUT KELUARG
N (7+8)
L P L P A L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

MENGETAHUI :
KEPALA DESA ………………..

…………………………………..
JUMLAH PENDUDUK BULAN ………………... TAHUN 20XX
BULAN INI PENGURANGAN BULAN INI
JML PENDUDUK AKHIR BULAN
DATANG MENINGGAL PINDAH

WNI WNA WNI WNA WNI WNA WNI JML

JML ANGGOTA KELUARGA
KK
P L P L P L P L P L P L P
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

…………………………., 31 DESEMBER 20XX

SEKRETARIS DESA ……………………………..

…………………………………………………
AN
KET
JML
JIWA
32 33
B.4 BUKU PENDUDUK SEMENTARA

BUKU PENDUDUK SEMENTARA TAHUN ……..

NOMOR
IDENTIT
JENIS KELAMIN TEMPAT DAN KEWARGANEGARAAN
NOMOR NAMA AS/ PEKER
TANGGAL KEBAN
URUT LENGKAP L P TANDA JAAN
LAHIR/ UMUR GSAAN
PENGE
1 2 3 4 5
NAL 6 7 8

Mengetahui :
Kepala Desa ……………………….

…………………………………….
 MAKSU NAMA
D DAN DAN
KEWARGANEGARAAN
DATANG TUJUA ALAMAT DATANG PERGI
KET
KETURUNAN DARI N YG TANGGAL TANGGAL
KEDAT DIDATAN
9 10 11
ANGAN 12
GI 13 14 15

……………………….., ………………….. 20XX

Sekretaris Desa ………………………

……………………………………….
B.5 BUKU KARTU TANDA PENDUDUK DAN BUKU KARTU KELUARGA

BUKU KARTU TANDA PENDUDUK TAHUN……… DAN BUKU KARTU KELUARGA

NAMA JENIS TEMPAT/

NOMOR Gol.
NO. KK LENGKA NIK KELAMI TANGGAL AGAMA
URUT Darah
P N LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui :
Kepala Desa ………………………

…………………………………
KELUARGA

STATUS ORANG TUA

STATUS TEMPAT DAN KEWAR
PENDIDI PEKERJ HUB.
ALAMAT PERKAWIN TANGGAL GANEGA
KAN AAN KELUAR
AN DIKELUARKAN RAAN AYAH
GA
9 10 11 12 13 14 15 16

…………………., ………………………
Sekretaris Desa …………………

……………………………………
 ORANG TUA TGL
MULAI
KET
TINGGAL
IBU DI DESA
17 18 19

……………., ……………………….. 20XX

ekretaris Desa ……………………..

……………………………………..
 C.1 BUKU ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA

BUKU ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA

PEMERINTAH DESA………
TAHUN ANGGARAN…….

KODE
URAIAN
REKENING
1 2
1 PENDAPATAN
1 1 Pendapatan Asli Desa
1 1 1 Hasil Usaha
1 1 2 Swadaya, Partisipasi dan Gotong Royong
1 1 3 Lain-lain Pendapatan Asli Desa yang sah
1 2 Pendapatan Transfer
1 2 1 Dana Desa
1 2 2 Bagian dari hasil pajak &retribusi daerah
1 2 3 Kabupaten/
Alokasi DanaKota
Desa
1 2 4 Bantuan Keuangan
1 2 4 1 Bantuan Provinsi
1 2 4 2 Bantuan Kabupaten / Kota
1 3 Pendapatan Lain lain
1 3 1 Hibah dan Sumbangan dari pihak ke-3 yang tidak
1 3 2 mengikat
Lain-lain Pendapatan Desa yang sah
JUMLAH PENDAPATAN
2 BELANJA
2 1 Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
2 1 1 Penghasilan Tetap dan Tunjangan
2 1 1 1 Belanja Pegawai:
- Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat
- Tunjangan Kepala Desa dan Perangkat
- Tunjangan BPD
2 1 2 Operasional Perkantoran
2 1 2 2 Belanja Barang dan Jasa
- Alat Tulis Kantor
- Benda POS
- Pakaian Dinas dan Atribut
- Pakaian Dinas
- Alat dan Bahan Kebersihan
- Perjalanan Dinas
- Pemeliharaan
- Air, Listrik,dasn Telepon
- Honor
- dst…………………..
2 1 2 3 Belanja Modal
- Komputer
- Meja dan Kursi
- Mesin TIK
- dst……………………..

2 1 3 Operasional BPD
2 1 3 2 Belanja Barang dan Jasa
- ATK
- Penggandaan
- Konsumsi Rapat
- dst ………………………….
2 1 4 Operasional RT/ RW
2 1 4 2 Belanja Barang dan Jasa
- ATK
- Penggandaan
- Konsumsi Rapat
- dst ………………………….

2 2 Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa

2 2 1 Perbaikan Saluran Irigasi
2 2 1 2 Belanja Barang dan jasa
- Upah Kerja
- Honor
- dst………………..
2 2 1 3 Belanja Modal
- Semen
- Material
- dst…………

2 2 2 Pengaspalan jalan desa

2 2 2 2 Belanja Barang dan Jasa :
- Upah Kerja
- Honor
- dst…………………………………..
2 2 2 3 Belanja Modal:
- Aspal
- Pasir
- dst ……………

2 2 3 Kegiatan……………………………

2 3 Bidang Pembinaan Kemasyarakatan

2 3 1 Kegiatan Pembinaan Ketentraman dan Ketertiban
2 3 1 2 Belanja Barang dan Jasa:
- Honor Pelatih
- Konsumsi
- Bahan Pelatihan
- dst…………………

2 3 2 Kegiatan…………………….

2 4 Bidang Pemberdayaan Masyarakat

2 4 1 Kegiatan Pelatihan Kepala Desa dan Perangkat
2 4 1 2 Belanja Barang dan Jasa:
- Honor pelatih
- Konsumsi
- Bahan pelatihan
- dst…………………

2 4 2 Kegiatan………………………..

2 5 Bidang Tak Terduga

2 5 1 Kegiatan Kejadian Luar Biasa
2 5 1 2 Belanja Barang dan Jasa:
- Honor tim
- Konsumsi
- Obat-obatan

- dst……………………

2 5 2 Kegiatan………………………
 JUMLAH BELANJA

SURPLUS / DEFISIT

3 PEMBIAYAAN
3 1 Penerimaan Pembiayaan
3 1 1 SILPA
3 1 2 Pencairan Dana Cadangan
3 1 3 Hasil Kekayaan Desa Yang dipisahkan
JUMLAH ( RP )

3 2 Pengeluaran Pembiayaan
3 2 1 Pembentukan Dana Cadangan
3 2 2 Penyertaan Modal Desa
JUMLAH ( RP )
ATAN DAN BELANJA DESA

AN DAN BELANJA DESA

DESA………
GGARAN…….

ANGGARAN (Rp) KETERANGAN

3 4
 DISETUJUI OLEH :
KEPALA DESA ……………………

………………………………………..
C.2 BUKU RENCANA ANGGARAN BIAYA

RENCANA ANGGARAN BIAYA

DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN ................

1. Bidang
2. Kegiatan
3. Waktu Pelaksanaan
: ………………………..

Rincian Pendanaan:

Nomor URAIAN
urut

1 2

JUMLAH (Rp.)

Menyetuji :
Kepala Desa ……………………

…………………………………..
NGGARAN BIAYA

ARAN ................

: ..............................
: ..............................

VOLUME HARGA JUMLAH

SATUAN
(Rp.) (Rp.)
3 4 5

……………………….., ………………………. 20XX

Pelaksana kegiatan

………………………………………
C.3 BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN

BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN

DESA……………….. KECAMATAN…………………
TAHUN ANGGARAN……………………………………

1. Bidang :
2. Kegiatan :
Penerimaan (Rp.)
Nomor
Tanggal Uraian Dari Swadaya
urut
Bendahara Masyarakat
1 2 3 4 5
Pindahan Jumlah dari
halaman sebelumnya

Jumlah
Total Penerimaan

Mengetahui :
Kepala Desa ……………….

…………………………………..
MBANTU KEGIATAN
ECAMATAN…………………..
………………………………….

Pengeluaran(Rp.)
Jumlah Saldo
Nomor Belanja Pengembalian Kas
Bukti Barang dan Belanja
Modal ke Bendahara (Rp.)
Jasa
6 7 8 9 10

Total Pengeluaran
Total Pengeluaran + Saldo Kas

……………….., …………… 20XX

Bendahara …………………….

………………………………
C.4 BUKU KAS UMUM

BUKU KAS UMUM

DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN .......................

PENERIMAAN
No. Tgl. KODE REKENING URAIAN
(Rp)
1 2 3 4 5

JUMLAH Rp.

Mengetahui :
Kepala Desa …………………

……………………………..
 UMUM
ATAN …………………………….
.......................

JUMLAH
PENGELUARA NO
PENGELUARA SALDO
N (Rp) BUKTI
N KOMULATIF
6 7 8 9

Rp.

…………, ……………………… 20XX

Bendahara ……………..

……………………………
C.5 BUKU KAS PEMBANTU

BUKU KAS PEMBANTU PAJAK, RETRIBUSI, DAN PENERIMAAN LAINNYA

DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN ........

URAIAN PEMOTONGAN
No. TANGGAL
PAJAK RET PL (Rp.)
1 2 3 4 5 6

JUMLAH

Mengetahui : ……………., ………………………

Kepala Desa ………………… Bendahara Desa ………………

………………………………….. …………………………………
 PENERIMAAN LAINNYA
……………………….
.

PENYETORAN SALDO
(Rp.) (Rp.)
7 8

…………., ………………………. 20XX

Bendahara Desa ……………………

…………………………………
C.6 BUKU BANK DESA

BUKU BANK DESA

DESA …………………… KECAMATAN ……………………
TAHUN ANGGARAN .........

PEMASUKAN
TANGGAL URAIAN BUKTI
No. SETORAN
TRANSAKSI TRANSAKSI TRANSAKSI
(Rp.)
1 2 3 4 5

TOTAL TRANSAKSI BULAN INI

TOTAL TRANSAKSI KUMULATIF

Mengetahui :
Kepala Desa …………………

…………………………………..
 KU BANK DESA
KECAMATAN …………………………….
N ANGGARAN .........

PEMASUKAN PENGELUARAN
BUNGA BIAYA
PENARIKAN PAJAK SALDO
BANK ADMINISTRASI
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
6 7 8 9 10

………………….., ………………………………………. 20XX

Bendahara Desa ……………………………

………………………………………..
 BUKU RENCANA KERJA PEMBANGUNAN
TAHUN 20XX
NOM
OR NAMA SUMBER BIAYA
URU PROYEK/ LOKASI PEMERIN PROVIN KAB/ SWADAY
T KEGIATAN TAH SI KOTA A JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui : …………………….., ……
Kepala Desa …………… Sekretaris Desa ……

………………………… …………………………
NAN

PELAKS MANFAA
ANA T KET
9 10 11

…………………….., …………… 20XX

Sekretaris Desa …………………

………………………………………
 BUKU KEGIATAN PEMBANGUNAN
TAHUN 20XX

NOMO NAMA SUMBER DANA/BESARAN BIAYA

VOLU
R PROYEK/ KAB/ SWADAY JLH WAKTU
ME PEMERIN PROV
URUT KEGIATAN TAH KOTA A
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui :
Kepala Desa ……………

…………………………
N

SIFAT PROYEK
PELAKSA
LANJU KET
BARU NA
TAN
10 11 12 13

…………………….., ……………………… 20XX

Sekretaris Desa …………………

………………………………………
 BUKU INVENTARIS HASIL-HASIL PEMBANGUNAN

NOMOR JENIS/NAMA HASIL

VOLUME BIAYA LOKASI
URUT PEMBANGUNAN

1 2 3 4 5

Mengetahui : ………………., ………………20XX

Kepala Desa ……………………….. Sekretaris Desa …………………

………………………………………… ………………………………………
UNAN

KETERANGAN

………., ………………20XX
taris Desa …………………

………………………………
 BUKU KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Nomor JENIS PENDIDIKAN/

NAMA UMUR BIDANG
urut KELAMIN KURSUS
1 2 3 4 5 6

Mengetahui : ………………….., ………

Kepala Desa …………………. Sekretaris Desa ………

……………………………….. …………………
ASYARAKAT

ALAMAT KETERANGAN
7 8

………………….., ………………. 20XX

Sekretaris Desa ……………………..

…………………………